Инвазивните микотични инфекции

21
Инвазивните микотични инфекции
СМИСЪЛ НА БРОЯ
Андрей Кузманов Национална референтна лаборатория по микология и СПИ
Национален център по заразни и паразитни болести
Кореспонденция: Д-р Андрей Кузманов, главен асистент, гр. София,
бул. „Янко Сакъзов” 26, e-mail: akouzmanov@gmail.com
В зависимост от мястото на инфекцията и степен-
та на засягане на тъканите, гъбичките причиняват по- върхностни, кожни, подкожни и дълбоки (инвазивни) ми- котични инфекции. Инфекциите, причинени от меди- цински значими гъбички, могат да бъдат екзогенни или ендогенни, в зависимост от начина на придобиване, и микозите се разграничават като екзогенни или ендоген- ни по произход.
Инвазивните микотични инфекции (ИМИ) са теж-
ко, и обикновено завършващо летално усложнение при болните пациенти в големите лечебни заведения в България. Нарастването на честотата на ИМИ, наблю- давано от края на 80-те години на миналото столетие до днес в САЩ и напредналите в медицинско отношение страни от Европейския съюз (ЕС), се пренесе и у нас. Това се свързва с прогреса в медицината и подобряването на терапевтичните грижи на пациентите.
Новостите в терапевтичните стратегии, и най-ве-
че широко практикуваната антимикотична профилак- тика, промениха етиологичния спектър на ИМИ – ин- вазивната кандидоза се причинява все по често от не- albicans дрожди от род Candida
1
. Рязко нараства честота-
та на ИМИ, причинени от Candida parapsilosis, Candida gla- brata, Candida kruzei. Увеличиха се случаите на ИМИ, при- чинени от други опортюнистични дрожди – Cryptococcus
spp., Trichosporon spp., Rhodotorulla spp.. Все по често в клини-
ките по онкология, хематология, изгаряния, гастроенте- рология, хирургия, в белодробните отделения и тези по интензивна терапия, неврологичните и детски клиники се появяват случаи на аспергилоза, зигомикоза, пеницило- за и фузариоза.
Сериозен проблем остава високата смъртност на па-
циентите с ИМИ – при кандидозата честотата варира до
59%, а при аспергилоза стига до 80% за страните от ЕС.
Разликите зависят от вида на микотичния причинител, но и от тежестта на основното заболяване на пациента, от прилагането на имуносупресивна терапия, антинео-
пластични агенти, широкоспектърна антибиотична те- рапия, клапно протезиране, хипералиментация и хипер- вентилация и др.. Основните популации пациенти с висок риск са тези с органни трасплантации, с транспланта- ции на хемопоетични стволови клетки, с хематологични заболявания, тези на продължителна интензивна тера- пия, след хирургична намеса, пациентите с изгаряния, бо- лните с ХИВ/СПИН, с вроден имунен дефицит.
Бързата и адекватна микробиологична диагноза и на-
временна терапия са критично важни за благоприятен изход от заболяването. Въвеждането в терапевтични- те схеми на новите широкоспектърни азоли (voriconazole,
posaconazole, isavuconazole) и ехинокандините ( micafungin,
caspofungin, anidulafungin) разшири терапевтичните
възможности, но фармацевтичният пазар в България има своите особености – редица от новите системни антимикотици не присъстват у нас
2
. Епидемиологията
на ИМИ в големите български болници също има своите особености.
Инвазивна кандидоза
Инфекциите с дрожди от род Candida могат да се про-
явят с различни симптоми – от мукокутанно засягане, до кандидемия и засягане на почти всички органи и сис-
Фиг. 1. Честота на инфекциите с
дрожди от род Candida по проуч-
ване на European Confederation of
Medical Mycology (ECMM)1

22
теми на организма
1
. Дрождите от род Candida са част
от нормалната кожна, гастроинтестинална и урогени-
тална флора, а се откриват и почти навсякъде в околна-
та среда – в това число и по болничните повърхности. В
повечето случаи кандидозата е ендогенна инфекция, но и
от екзогенен произход – най-често нозокомиална
6
.
Данни от проучване на Европейската конфедерация
по медицинска микология (ECMM), а и други европейски
студии показват, че C. albicans все още причинява поло-
вината от кандидемиите в Европа, но продължава тен-
денцията на нарастване на случаите с не-albicans Candida
видове, като Candida krusei, Candida glabrata, Candida tropicalis
и Candida parapsilosis – Фиг. 1
1
.
Криптококоза
Род Cryptococcus включва два вида и пет серотипа (A,
В, С, D и А/D). Серотип А отговаря на C. neoformans var.
grubii, серотип D – на C. neoformans var. neoformans, А/D се-
ротип – на хибриден вид C. grubii/C. neoformans, а сероти-
пове В и С – на Cryptococcus gattii. Засяга основно имуноком-
прометирани, като C. neoformans var. grubii (серотип А) е
най-често изолиращият се тип в САЩ, а C. neoformans var.
neoformans (серотип D) се изолира по-често в Европа
3
. C.
neoformans е открит за пръв път в околната среда в края
на 19-ти век от Sanfelice, който изолира дрожди от сок
от праскови. При първите доказвания на етиологична-
та му стойност е свързван с образуване на тумори и от
там идва името му – формиращ неоплазми. C. neoformans
var. grubii и C. neoformans var. neoformans се пренасят с из-
пражнения от гълъби (и други домашни птици) и почви,
замърсени с тези изпражнения. Природното обитание
на C. gattii e eвкалиптовото дърво Eucalyptys camaldulensis.
Рискови фактори за криптококоза са клетъчен имуно-
дефицит, СПИН, продължителна глюкокортикоидна те-
рапия, имуносупресивно лечение, хронични белодробни и
сърдечни заболявания, диабет и бременност.
Криптококовата инфекция започва с вдишване на гъ-
бични спори (клиниката е от безсимптомна колониза-
ция до грипоподобно протичане и бенигнена пневмония),
последвано от хeматогенно разпространение до мозъ-
ка и менингите. При тежка генерализация се засягат ко-
жата, костите и ставите, като често C. neoformans се
изо лира от урина и еякулат на пациенти с дисеминира-
на инфекция. Простатата се оказва орган с резервоарна
функция за инфекцията. Ако не бъдат унищожени крип-
тококите в простатата, вероятността за рецидив е
много голяма.
При 45% от пациентите със СПИН, криптококозата
се определя като първото СПИН-определящо заболява-
не. Симптомите на криптококов менингит (главоболие,
треска и отпадналост) не са достатъчно характерни и
често се бъркат с туберкулозен. Доказан златен стан-
дарт в диагностиката на криптококозата е открива-
нето на криптококов антиген (капсулен глюкоронокси-
ломанан - GXM) в серум, ликвор, бронхо-алвеоларен лаваж
(БАЛ) и урина
4,5
.
Други опортюнистични дрожди с медицинско
значение
При пациенти с предразполагащи фактори, както
при инвазивна кандидоза, все по-често се откриват
нови видове опортюнистични дрожди. Най-вече се сре-
щат инвазивни инфекции от представители на родове-
те Trichosporon, Rhodotorula и Geotrichum capitatum (синоним
Blastoschizomyces capitatus). Инфекциите най-често са ен-
догенни, тъй като гъбичките са част от нормалната
интестинална и кожна флора, но и екзогенни - могат да
попаднат и отвън с храна и вода, а и нозокомиално при-
добити
6
. Значението на тези дрождеподобни гъбички е
тясно свързано с резистентността им на системни ан-
тимикотици.
От род Trichosporon ИМИ причиняват най-често
Trichosporon asahii и T. mucoides. Протичат като катетър
- свъзана фунгемия и дисеминирана инфекция, а не са ред-
ки и случаи на засягане на белия дроб и гастроинтести-
налния тракт (ГИТ). Род Rhodotorula включва видовете
Rhodotorula glutinis, R. mucilaginosa, R. rubra, и R. minuta. Те са
част от нормалната кожна и интестинална флора и ин-
фекциите са най-често ендогенни, но екзогенно могат
да колонизират с мляко, сирене и тоалетни прибори
6-9
.
Асоциират се с наличие на централни катетри, имплан-
ти и клапно протезиране. Дрождеподобните гъбички от
род Geotrichum са част от кожната и чревна флора и са
широко разпространени в околната среда. Най-често за-
сегнати са пациенти с неутропения и хематологични за-
болявания, като клиниката е фунгемия, полиорганно за-
сягане, включително и ЦНС.
Аспергилоза
Клиничната картина на заболяванията, причинени от пле-
сените от род Aspergillus е различна. Аспергилоза е термин,
използван за инфекциите причинени от плесените от род
Aspergillus. Основен патоген остава

A. fumigatus, но нара-
ства относителният дял на не-fumigatus видовете като A.
flavus и A. terreus. Най-сериозна форма е инвазивната бело-
дробна аспергилоза, особено при имунокомпрометирани.
Класификацията на инфекциите е следната:
I. Заболявания при неимунокомпрометирани
1. Токсикози или микотоксикози:
• поглъщане на микотоксини,
• поглъщане на други метаболити на плесените.
2. Алергични състояния:
• алергична астма,
• алергичен ринит,
• алергичен синузит,
• външен алергичен алвеолит,
• хиперсензитивен пневмонит,
• алергична бронхопулмонална аспергилоза.
3. Повърхностни инфекции:
• кожни инфекции и онихомикоза,
• отомикоза,

23
• синузит,
• трахеобронхит.
4. Инвазивни инфекции:
• засягащи един орган,
• засягащи повече органи (дисеминирани).
II. Инфекции, асоциирани с тъканна деструкция или чуж-
до тяло
• Кератит и ендофталмит;
• Инфекция при изгаряне;
• Остеомиелит;
• Клапен ендокардит;
• Съдова инфекция при наличие на шънт;
• Аспергилома (fungus ball);
• Емпием и плеврит;
• Перитонит.
III. Инфекции при имунокомпрометирани пациенти
1. Първична кожна аспергилоза.
2. Сино-орбитална инфекция.
3. Белодробна аспергилоза:
• инвазивен трахеобронхит,
• хронична некротизираща белодробна аспергилоза,
• остра инвазивна белодробна аспергилоза.
4. Аспергилоза на ЦНС.
5. Инвазивна (дисеминирана) аспергилоза.
6. Гастроинтестинална аспергилоза.
При имунокомпрометирани болни плесените от род
Aspergillus причиняват инвазивни или алергични заболя-
вания. Инвазивната аспергилоза (ИА) се проявява като
отомикоза и белодробна асперогилома, или гъбичен ту-
мор. Нерядки са аспергилусовите синузити, а по-рядка
форма и окуларната аспергилоза.
Алергичните състояния включват алергичен синузит и
алергична бронхопулмонална аспергилоза (AБПA). АБПА е за-
боляване на свръхчувствителност на алвеолите на бе-
лите дробове, свързано с възпалително разрушаване на
дихателните пътища (ДП) в отговор на инвазията на
плесените от род. Заболяването се задълбочава при кли-
ничните етапи на продължително лекувана с корти-
костероиди астма. ИА е честа причина за заболевае-
мост и смъртност при пациенти със злокачествени хе-
матологични заболявания или такива с костно-мозъчна
трансплантация
8
. ИА е типична за пациенти с неутро-
пения, а висок риск се наблюдава при болни с хематоло-
гични заболявания, деца с първични имунодефицити, хро-
нично грануломатозна болест и муковисцидоза.
Биопсичен материал, транстрахеален аспират, БАЛ
и храчка са материалите за изолирането и откриване-
то на плесени от род Aspergillus. Не се препоръчва взе-
мане с тампони от мукозни мембрани и кожни лезии.
Обикновено хемокултурите са с ограничена употреба и
най-често негативни.
Диагнозата инвазивна аспергилоза е трудна - комби-
нация от клиниката на пациента, културелното изоли-
ране на причинителя, ви