Алгоритъм на манипулациите по сестрински грижи - ръководство ( на руски)

АЛГОРИТМЫМАНИПУЛЯЦИЙ
ПООСНОВАМСЕСТРИНСКОГОДЕЛА
СОДЕРЖАНИЕ
ОСНОВНЫЕМАНИПУЛЯЦИИПООСД
ИЗМЕРЕНИЕРОСТА№1/18
Цель:Измеритьпациентуростизарегистрироватьвтемпературномлисте.
Показания:Необходимостьисследованияфизическогоразвитияипоназначениюврача.
Противопоказания:Тяжелоесостояниепациента.
Оснащение:
1.Pocтомep.
2.Температурныйлист.
Возможныепроблемыпациента:
1.Пациентвозбужден.
2.Негативнонастроенквмешательству.
3.Упациентатяжелоесостояниеилионсфизическимущербом(слепой,нетконечности)ит.д.
Последовательностьдействиймедсестрысобеспечениембезопасностиокружающейсреды:
1.Информируйтепациентаопредстоящейманипуляциииходееевыполнения.
2.Продезинфицируйтеклеенкувсоответствиисдействующимиприказамииположитена
ростомер.
3.Поставьтепациентаспинойкстойке,чтобыонкасалсяеезатылком,лопатками,ягодицамии
пятками.
4.Наклонитеголову,чтобынаружныйуголглазабылнауровниверхнегокраякозелкауха.
5.Опуститепланкунаголовуиотметьтероствсоответствиисделенияминастойкеростомера.
6.Зарегистрируйтеданныероставтемпературномлисте.
Оценкадостигнутыхрезультатов:Полученыданныеоросте,результатызанесенывтемпературный
лист.
Обучениепациентаилиегородственников:Консультативныйтипвмешательствавсоответствиис
вышеописаннойпоследовательностьюдействиймедицинскойсестры.
ОПРЕДЕЛЕНИЕМАССЫТЕЛА№2/19
Цель:Измеритьпациентувесизарегистрироватьвтемпературномлисте.
Показания:Необходимостьисследованияфизическогоразвитияипоназначениюврача.
Противопоказания:Тяжелоесостояниепациента.
Возможныепроблемыпациента:
1.Пациентвозбужден.
2.Негативнонастроенквмешательству.
3.Тяжелоесостояние.
Последовательностьдействиймедсестрысобеспечениембезопасностиокружающейсреды:
1.Информируйтепациентаопредстоящейманипуляциииходееевыполнения.
2.Проверьтеисправностьвесов.
3.Постелитенаплощадкувесовчистуюклеенку.
4.Откройтезатворвесовиуравновесьтеихспомощьюбольшойималойгири.
5.Закройтезатвор.
6.Помогитепациентувстатьнасерединуплощадкивесов(безобуви).
7.Откройтезатвор.
8.Уравновесьтевеспациентаспомощьюгирь.
9.Закройтезатвор.
10.Помогитепациентусойтисвесов.
11.Зафиксируйтерезультатывисторииболезни.
12.Обработайтеклеенкувсоответствиистребованиямисанэпидрежима.

Оценкадостигнутыхрезультатов:Полученыданныеовесеирезультатызанесенывтемпературный
лист.
Обучениепациентаилиегородственников:Консультативныйтипвмешательствавсоответствиис
вышеописаннойпоследовательностьюдействиимедицинскойсестры.
ПОДСЧЕТЧАСТОТЫДЫХАТЕЛЬНЫХДВИЖЕНИЙ№3/20
Цель:ПодсчитатьЧДДза1минуту.
Показания:
1.Оценкафизическогосостоянияпациента.
2.Заболеванияоргановдыхания.
3.Назначениеврачаидр.
Противопоказания:Нет.
Оснащение.
1.Часыссекунднойстрелкойилисекундомер.
2.Ручка.
3.Температурныйлист.
Возможныепроблемыпациента:Психоэмоциональные(возбуждениеит.д.)
Последовательностьдействиймедсестрысобеспечениембезопасностиокружающейсреды:
1.Приготовьтечасыссекундомеромилисекундомер.
2.Вымойтеруки.
3.Попроситепациенталечьудобно,чтобывывиделиверхнюючастьпереднейповерхности
груднойклетки.
4.Возьмитерукупациента,какдляисследованияпульсаналучевойартерии,чтобыпациент
думал,чтовыисследуетеегопульс.
5.Смотритенагруднуюклетку:выувидите,каконаподнимаетсяиопускается.
6.Есливамнеудаетсяувидетьдвижениегруднойклетки,положитесвоюрукунагрудную
клеткупациента,ивыпочувствуетеэтидвижения.
7.Подсчитайтечастотуза1минуту(толькоколичествовдохов).
8.Поокончаниипроцедурыпомогитепациентусестьудобнее,уберитевселишнее.
9.Вымойтеруки.
10.Зарегистрируйтеданныеизмерениявтемпературномлистепациента.
Оценкадостигнутыхрезультатов:ЧДДподсчитано,зарегистрировановтемпературномлисте.
Примечания:
1.Внормедыхательныедвиженияритмичные(т.е.повторяютсячерезравныепромежутки
времени).Частотадыхательныхдвиженийувзрослогочеловекавпокоесоставляет16-20в
минуту,причемуженщинонана2-4дыханиячаще,чемумужчин.Вовремяснадыхание
обычностановитьсяреже(до14-16удвминуту),дыханиеучащаетсяприфизической
нагрузке,эмоциональномвозбуждении.
2.УчащениеЧДДназываетсятахипноэ;урежениеЧДД-брадипноэ;апноэ-отсутствиедыхания.
3.Типыдыхания:грудное-уженщин,брюшное-умужчин,смешанное-удетей.
4.ПроводяподсчетЧДД,обратитевниманиенаглубинуиритмдыхания,атакже
продолжительностьвдохаивыдоха,запищитетипдыхания.
ИССЛЕДОВАНИЕПУЛЬСА№4/21
Цель:Исследоватьпульспациентаизафиксироватьпоказаниявтемпературномлисте.
Показание:
1.Оценкасостояниясердечно-сосудистойсистемы.
2.Назначениеврача.
Противопоказания:Нет.
Оснащение.
1.Часыссекунднойстрелкой.
2.Авторучка.
3.Температурныйлист.
Возможныепроблемыпациента:
1.Негативныйнастройквмешательству.
2.Наличиефизическогоущерба.
Последовательностьдействиймедсестрысобеспечениембезопасностиокружающейсреды:

1.Информируйтепациентаобисследованииунегопульса,объяснитесмыслвмешательства.
2.Охватитепальцамиправойрукилевоепредплечьепациента,пальцамилевойрукиправое
предплечьепациентавобластилучезапястныхсуставов.
3.Расположите1-йпалецнатыльнойсторонепредплечья;2,3,4-йпоследовательноот
основаниябольшогопальцаналучевойартерии.
4.Прижмитеартериюклучевойкостиипрощупайтепульс
5.Определитесимметричностьпульса.Еслипульссимметричен,дальнейшееисследование
можнопроводитьнаоднойруке.Еслипульснесимметричен,дальнейшееисследование
проводитенакаждойрукеотдельно.
6.Определитеритмичность,частоту,наполнениеинапряжениепульса.
7.Производитеподсчетпульсовыхударовнеменее30секунд.Полученнуюцифруумножьтена
2.Приналичииаритмичногопульсаподсчетпроизводитенеменее1минуты.
8.Зарегистрируйтеполученныеданныевтемпературномлисте.
Оценкадостигнутыхрезультатов.Пульсисследован.Данныезанесенывтемпературныйлист.
Обучениепациентаплиегородственников:Консультативныйтипвмешательствавсоответствиис
вышеописаннойпоследовательностьюдействиймедицинскойсестры.
Примечания:
1.Местаисследованияпульса:
лучеваяартерия
бедреннаяартерия
височнаяартерия
подколеннаяартерия
соннаяартерия
артериятыластопы.
2.Чащепульсисследуютналучевойартерии.
3.Впокоеувзрослогоздоровогочеловекачастотапульса60-80ударовв1минуту.
4.Увеличениечастотыпульса(более90удароввминуту)-тахикардия.
5.Уменьшениечастотыпульса(менее60удароввминуту)-брадикардия.
6.Уровеньсамостоятельностипривыполнениивмешательства-3.
ИЗМЕРЕНИЕАРТЕРИАЛЬНОГОДАВЛЕНИЯ№5/22
Цель:Измеритьартериальноедавлениетонометромнаплечевойартерии.
Показания:Всембольнымиздоровымдляоценкисостояниясердечно-сосудистойсистемы(на
профилактическихосмотрах,припатологиисердечно-сосудистойимочевыделительнойсистем;при
потересознанияпациента,прижалобах,наГоловнуюболь,слабость,головокружение).
Противопоказания:Врожденныеуродства,парез,переломруки,насторонеудаленнойгрудной
железы.
Оснащение:Тонометр,фонендоскоп,ручка,температурныйлист.
Возможныепроблемыпациента:
1.Психологические(нехочетзнатьвеличинуартериальногодавления,боитсяит.д.).
2.Эмоциональные(негативизмковсему)идр.
Последовательностьдействиймедсестрысобеспечениембезопасностиокружающейсреды:
1.Информируйтепациентаопредстоящейманипуляциииходееевыполнения.
2.Положитеправильнорукупациента:вразогнутомположенииладоньювверх,мышцы
расслаблены.Еслипациентнаходитсявположениисидя,тодлялучшегоразгибания
конечностипопроситеегоподложитьподлокотьсжатыйкулаккистисвободнойруки.
3.Наложитеманжеткунаобнаженноеплечопациентана2-3смвышелоктевогосгиба;одежда
недолжнасдавливатьплечовышеманжетки;закрепитеманжеткутакплотно,чтобымежду
нейиплечомпроходилтолькоодинпалец.
4.Соединитеманометрсманжеткой.Проверьтеположениестрелкиманометраотносительно
нулевойотметкишкалы.
5.Нащупайтепульсвобластилоктевойямкиипоставьтенаэтоместофонендоскоп.
6.Закройтевентильнагрушеинакачивайтевманжеткувоздух:нагнетайтевоздух,пока
давлениевманжеткепопоказаниямманометранепревыситна25-30ммртстолбауровень,
прикоторомпересталаопределятьсяпульсацияартерии.
7.Откройтевентильимедленновыпускайтевоздухизманжетки.Одновременно
фонендоскопомвыслушивайтетоныиследитезапоказаниямишкалыманометра.
8.Отметьтевеличинусистолическогодавленияприпоявлениинадплечевойартериейпервых

отчетливыхзвуков,
9.Отметьтевеличинудиастолическогодавления,котораясоответствуетмоментуполного
исчезновениятонов.
10.Запишитеданныеизмеренияартериальногодавленияввидедроби(вчислителе-
систолическоедавление,авзнаменателе-диастолическое),например,120\75ммрт.ст.
11.Помогитепациентулечьилисестьудобно.
12.Уберитевселишнее.
13.Вымойтеруки.
14.Зарегистрируйтеполученныеданныевтемпературномлисте.
Запомните!Артериальноедавлениенужноизмерять2-3разанаобеихрукахспромежуткамив1-2
минутызадостоверныйбратьнаименьшийрезультат.Воздухизманжеткинадовыпускатькаждый
разполностью.
Оценкадостигнутыхрезультатов:Артериальноедавлениеизмерено,данныезанесеныв
температурныйлист.
Примечание.Внормеуздоровыхлюдейцифрыартериальногодавлениязависятотвозраста.
Показаниясистолическогодавленияколеблетсявнормеот90ммртст.до149ммртст.,
диастолическоедавление-от60ммртст.до90ммртст.Повышениеартериальногодавления
называетсяартериальнойгипертензией.Понижениеартериальногодавленияназывается
гипотензией.
Обучениепациентаилиегородственников:Консультативныйтипвмешательствавсоответствиис
вышеописаннойпоследовательностьюдействиймедсестры.
ОБРАБОТКАРУКДОИПОСЛЕЛЮБОЙМАНИПУЛЯЦИИ№7/33
Цель:Обеспечитьинфекционнуюбезопасностьпациентаимедперсонала,профилактику
внутрибольничнойинфекции.
Показания:
1.Передипослевыполненияманипуляции.
2.Передипослеосмотрапациента.
3.Передедой.
4.Послепосещениятуалета.
5.Посленадеванияипослеснятияперчаток.
Противопоказания:Нет
Оснащение:
1.Мылоразовое.
2.Индивидуальноесухоеполотенце.
3.Перчатки
4.Дезинфицирующеесредство:этиловыйспирт70градусныйилидругое,предложенное
учреждениемвсоответствииснормативнымидокументами(АХД-2000,АХД-специальи
др.).
Последовательностьдействиймедсестрысобеспечениембезопасностиокружающейсреды:
1.Откройтекраниотрегулируйтекапорводы,
2.Вымойтебарашкикрана.
3.Намыльтерукимылом,начинаясзапястья.
4.Мойтеправуюладоньлевой,азатемлевуюправой.
5.Мойтемежпальцевыепромежуткитыльнойсторонылевойрукиправойрукойинаоборот.
6.Сделайтезамокизпальцевсладоннойстороныипотритеих,мояногтевыеложа.
7.Потритекруговымидвижениямикаждыйпалецналевойруки,затемнаправой.
8.Ополоснитерукитеплойпроточнойводой,начинаясзапясть