Артериална хипертония, съвременни аспекти

Федя Николов
АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
СЪВРЕМЕННИ АСПЕКТИ
tK-ВАП
2011 г.

Съдържание 3
Съдържание:
I. Исторически аспект на проблема 5
II. Физиологични механизми на контрол на
артериалното налягане 9
III. Определение и понятия свързани с
артериалнатахипертония 13
IV. Епидемиология 15
V. Класификация на хипертонията 15
VI. Патогенеза 17
VII. Клинична картина и изследвания 37
VIII. Промени в таргентните органи 46
IX. Вторични хипертонии 51
X. Лечение 75
XI. Лечение на специални групи пациенти 106
XII. Книгопис 122

4 Артериална хипертония
Използвани съкращения:
АДХ - антидиуретичен хормон
АН - артериално налягане
АРБ - ангиотензин-реценторни блокери
ATI (2) - ангиотензин 1 (2)
АХ - артериална хипертония
ББ - бета-блокери
ВСА - вътрешна симпатикомиметична активност
ККС - каликреинкининова система
КА - калциеви антагонисти
ЛК - лява камера
ЛКХ - лявокамерна хипертрофия
МО - минутен обем
ОСА - обструктивна сънна апнея
ОЦК - обем на циркулиращата кръв
ПНП - предсърден натриуретичен пептид
ПРА - плазмена ренинова активност
ПСС - периферно съдово налягане
ПХ - прехипертония
РАА - ренин ангиотензин алдостерон
СНС - симпатикусова нервна система
СЧ - сърдечна честота
ХАНК - хронична артериална недостатъчност на край­
ниците
ХСН - хронична сърдечна недостатъчност
ЦАН - централно аортно налягане
ЦНС - централна нервна система
АСЕИ - ACE инхибитори
PWV pulse wave velocity - скорост на пулсовата вълна

Исторически аспект на проблема 5
I. Исторически аспект на проблема
Промени свързани с високо артериално налягане (АН)
се регирстрират още при изследване на древноегипетските
мумии.
Началото на фундаменталните изследвания върху про­
блема артериална хипертония (АХ) се полагат през първата
половина на XIX век. До голяма степен те се свързат с името
на Richard Briht. В продължение на 12 години той наблюда­
ва промениете върху бъбреците и сърцето. През 1827 г. и
1836Г.1 публикува материал от 100 аутопсирани от него па­
циенти с албуминурия, като описва промениете в бъбреците
и сърдечно съдовата система. Той подчертава връзката меж­
ду промените в сърцето /наличие на лявокамерна хипертро­
фия/ и промените в обема на кръвта, както и в микроцирку-
лацията.
Ролята на повишеното периферно съдово съпротивле­
ние в патогенезата на АХ за първи път се подчертава от
George Jhonson.2
По това време сонографът започва да бъде част от физи-
калното изследване на пациента. Публикува се ръководство
по сонография от Burdon-Sandersorf s.
Един от първите, който въвежда измерването на артери­
алното налягане като част от клиничната оценка е англий­
ския лекар с индийски произход Mahomed, модифицирайки
сфигмографа на Магеу.3 Двадесет и четири години по-късно
Riva-Roci (1896) публикува своя метод за измерване на арте­
риалното налягане. Коротков през 1905 г. описва използва­
ния и до днес метод за измерване на систолното и диастол-
ното артериално налягане.
В следващите години се задълбочават изследванията
относно промените на бъбреците и сърдечно съдовата сис-

6 Артериална хипертония
тема. Трябва да се отбележат имената на Wiliam Gull, Н.
Sutton, Traube, Jores, Leyden, Lewinski, Grawic, Israel.4
До този момент доминира схващането, че артериалната
хипертония е във връзка с бъбречни промени. Френския ле­
кар Huchar подчертава, че хипертонията може да възникне
и при отсъствие на бъбречно заболаване - "грешно е да се
счита, че хроничната хипертония възниква само след ин-
терстициален нефрит, обратното е вярно, АХ е причина за
артериосклерозата, тя предшества еволюцията на различни
заболявания, които са вторични". В началото на 20 век опре­
делено се счита, че АХ може да съществува и без бъбречно
заболяване и се оформя концепциата за есенциалната хи­
пертония.
Theodore Janeway през 1903 г. въвежда понятието хипер­
тонична кардиоваскуларна болест дължаща се на заболява­
не повече на циркулацията отколкото на бъбреците.5
Близо 30 години по-късно Volhard6 описва две форми на
хипертонията - бяла и червена. Червената форма се характе­
ризира с голяма продължителноста и липса на изявено бъ­
бречно засягане. Тази форма според него се дължи на "елас-
таза" на преартериолите, като естествен ход на възрастта.
Той я нарича "тихия убиец". Бялата форма протича с прог­
ресиращо бъбречно заболяване водещо до уремия и смърт.
Goldblatt в своя труд публикуван 1947г.7 счита, че неза­
висимо от причината за артериалната хипертония бъбреците
винаги са в основата за нейното протичане. Heymans, Alpert
и Page разкриват вероятността бъбречното съучастие да се
осъществява по хуморален път независимо от нервната сис­
тема. През 1894 г. в Stockholm Robert Tigested и Bergmann
докладват за наличие на пресорна субстанцията в бъбреци­
те, която наричат ренин.8
Огромна роля в разкриването природата на хипертония-

Исторически аспект на проблема 7
та играе George Pickering, който преодкрива ренина и него­
вата роля на ключова детерминанта в поддържане на високо
артериално налягане.9
През 1937г. Page открива субстанцията ангиотензин.
През 1954г. два колектива оглавявани от Pickering и Page не­
зависимо един от друг откриват ангиотензин II. През 1972г.
John Laragh и колектив разкриват че повиишаването на АП
до голяма степен е свързано с ренина, ангиотензина и ал-
достерона.10
Изключителна роля в лечението на АХ са откритията
свързани със синтезиране на т.н ACE (ангиотензин конвер­
тиращ ензим) инхибитори. През 1965г. Sergio Ferreira пръв
изолира пептид от отровата на бразилската змия Bothrops
jararaca.11 Две години по-късно той и Vane доказват че този
пептид блокира ензима разграждащ брадикинина в белия
дроб.12
Както е известно ACE инхибиторите имат освен свой-
стото да блокират превръщането на ангиотензин I в анги­
отензин II, и да блокират разграждането на брадикинина.
Може да се каже че Ferreira открива билогичния еквивалент
на съвременните ACE инхибитори. Същата година Vane до­
казва че пептида изолиран от отровата на змията инхибира
превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II.
Този значителен факт не остава незабелязан и Laragh,
в продължение на три години провежда опити върху 89 па­
циента. Използвайки вече известни факти за ролята на бета
блокерите и Salarasin върху ренина, както и доказания ефект
на пептида от змийска отрова, Laragh подчертава голямото
значение на рениновата активация при есенциалната хипер­
тония.
Окуражени от тези клинични резултати за ефекта на
пептида от отровата на змията Bothrops jararaca, Cushman и

8 Артериална хипертония
Ondetti изследователи от института Squibb, успяват да син­
тезират първия ACE инхибитор Captopril.13
Еволюцията в лечението на артериалната хипертония
е свързано със синтеза на все по-нови групи медикамен­
ти. Създаването на ренин-ангитензин-рецепторни блокери,
директни ренинови инхибитори са от последните постиже­
ния навлезли в клиничната практика. Работи се върху нови
групи медикаменти като вазопептидазни инхибитори, ен-
дотелинови антагонисти, инхибитори на мозъчната РААС,
инхибитори на ACE тип 2. Има разработена и ваксина за
лечениие на хипертонията. Немедикаментозни начини, като
денервация на реналните артерии, барорецепторна стимула­
ция в каротидната зона също дават оптимистични резултати
при резистентните форми на хипертонията.

Физиологични механизми на контрол 9
Н. Физиологични механизми за
контрол на артериалното налягане
Артериалното налягане е относително константна ве­
личина, която осигурява адекватна перфузия на тъканите.
Въпреки, че варира в определени граници в зависимост от
функционалното състояние то се движи в определени нор­
мални стойности специфични за дадена възраст. Звената,
които участват в регулацията на АН са рецептори разполо­
жени в различни отдели на сърдечно-съдовата система от
където постъпват аферентни импулси към продълговатия
мозък. От съдодвигателния център на продълговатия мозък
излизат еферентни импулси към сърцето и съдовете, както и
към централната нервна система (ЦНС).
Основен механизъм осигуряващ нормалния кръвоток е
поддържане на градиент на налягането, който се осъщест­
вява вследсвие измененията в минутния обем и периферно­
то съдово съпротивление (ПСС). Така например при нама­
ление на ПСС се увеличава минутния обем и обратно.
В регулацията на артериалното налягане съществуват
три групи механизми - бързи, междинни и дълготрайни.
1. Бързи механизми за регулация на артериалното
налягане.
Тези механизми са много ефективни и се осъществяват
предимно чрез централната и периферна нервна система.
Основен начин на действие е пътя на отрицателната обра­
тна връзка. Информацията за артериалното налягане, както
и състава на циркулиращата кръв се приема от определини
видове рецептори. Те изпращат импулси към съдодвигател­
ния център в продълговатия мозък и от там се задвижват
ефекторните органи - сърце и съдове. В съдодвигателния
център съществуват две зони - пресорна и депресорна. При

10 Артериална хипертония
активиране на пресорната зона се увеличава ПСС, миокард-
ния контрактилитет и честота, а при депресорната обратни
ефекти. Съществуват и много допълнителни зони в кората ,
лимбичната система, средния мозък и моста, които изпълня­
ват ролята на висши вегетативни центрове имащи отноше­
ние към АН при различни емоционални състояния.
Видове рецептори и механизми на регулация на ар­
териалното налягане.
Барорецептори. Намират се в стената на големите ар­
терии - аортна дъга и каротиси, като реагират при разтеже-
ние на стената от артериалното налягане. Информацията от
аортните барорецептори се предава по n. vagus, а от каро-
тидните по n. glossopharyngeus. Барорецепторите реагират
както на промяната на средното АН така и на скоростта на
промяната по време на систола. Артериалния барорефлекс
реагира обратно на посока на промяна на налягането. При
понижаване на АН се активира симпатиковия тонус водещ
до повишаване на ПСС, сърдечната честота и контрактили­
тет. При повишаване на АН се активират барорецепторите,
вагусовия тонус, което води до забавяне на сърдечната чес­
тота и контрактилитет.
Химиорецептори. Намират се в съседство на бароре­
цепторите и реагират при хипоксия, хиперкапнея, ацидоза.
Имат важна роля за регулация на дишането, но влияят също
на сърдечно съдовата система. Това се осъществява чрез
химиорецепторен рефлекс водещ до вазоконстрикция. При
тежка хипотония и хипоксия се включва рефлекс на исхемия
на ЦНС, чрез централни химиорецептори. Настъпва тежка
вазоконстрикция водеща до значимо повишаване на АН.
Други рецептори. Рецептори реагиращи на разтягане
се откриват в камерната ст