Детска оториноларингология - учебник за МУ ( на руски )

М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова
Учебник
для вузов
МОСКВА
ГЭОТАР-МВД
2002
и фармацевтическому образованию России
и Министерством здравоохранения Российской
Федерации в качестве учебника для студентов
медицинских вузов
Рекомендовано УМО по медицинскому

Рецензенты:
Заведующий кафедрой оториноларингологии Санкт-Петербургского са
нитарно-гигиенического института, директор Санкт-Петербургского
ЛОР-НИИ член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,
проф. А.А. Ланцов
Заведующий кафедрой оториноларингологии лечебного факультета Рос
сийского государственного медицинского университета, член-коррес
пондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, проф. В.Г. Пальчун
Богомильский М.Р., Чистякова В.Р.
Б73 Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 432 с: ил. —
(Серия «XXI век»).
ISBN 5-9231-0227-7
В учебнике представлены сведения по эмбриологии, анатомии и физиологии
ЛОР-органов у детей. Детально освещены вопросы эндоскопии уха, горла и носа, в
том числе с использованием современной оптики, диагностики функциональных
нарушений и прежде всего слуховых расстройств. Описаны нрвые методики иссле
дований слуха в раннем детском возрасте, основанные на компьютерных техноло
гиях. Особое внимание уделено тактике врача при необходимости оказания скорой
медицинской помощи (стенозы, кровотечения и др.). Широко представлена ин
формация о современных способах терапии, в том числе антибактериальной.
Книга предназначена для студентов и ординаторов высших медицинских учеб
ных заведений педиатрических и лечебных факультетов, врачей-оториноларин-
голов и врачей общей практики.
УДК 616.21-053.2
ББК 57.33
Напечатано в Российской Федерации.
Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроизведение и
распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществ
лены без письменного разрешения издательского дома.
ISBN 5-9231-0227-7
© Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2002
© Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2001
© Богомильский М.Р, Чистякова В.Р, 2001
УДК 616.21-053.2
ББК 57.33
Б73

ПРЕДИСЛОВИЕ
Вы начинаете изучать новую медицинскую дисциплину — оториноларинго
логию по существу с чистого листа, имея в запасе лишь скромные и часто
полузабытые сведения по анатомии и физиологии уха, горла и носа. Перед
вашими преподавателями трудная задача — за очень короткий срок предста
вить вам основные теоретические сведения и обучить некоторым практичес
ким методам диагностики и лечения, совершенно необходимым педиатру в
его врачебной жизни. Авторы в связи с этим постоянно находились перед
трудным выбором между интересным и необходимым, обычно склоняясь в
пользу последнего.
Поэтому вы не найдете в этом учебнике детального описания анатомии и
физиологических процессов, тонких методов исследования, научных размыш
лений и сложнейших операций, которые, конечно, существуют в нашей спе
циальности. Зато врач-педиатр получит в ней ответ на вопросы об особенно
стях болезней уха, горла и носа в детском возрасте, их связи с развитием
ребенка и заболеваниями других органов и систем организма, диагностике
самой распространенной патологии, будет ориентирован в вопросах тактики
оказания срочной медицинской помощи, их лечения и профилактики.
Мы стремились сделать учебник компактным по объему, по возможности
конкретным и посвященным преимущественно прикладным практическим
вопросам. Взгляд на нашу специальность, с позиции педиатрии, является ос
новным его лейтмотивом. Поэтому, если студенты, а в ближайшем будущем
врачи-педиатры, смогут использовать этот учебник в своей работе, — мы бу
дем полностью удовлетворены.
Для тех же, кто захочет посвятить свою врачебную деятельность нашей лю
бимой специальности, уже издана масса учебников и руководств, книг, атла
сов и монографий. Конечно, наша затаенная надежда, что и наш скромный
труд будет не только полезным для педиатра, но и привлечет некоторых из них
к выбору замечательной профессии — детского оториноларинголога.
Зав. кафедрой детской оториноларингологии РГМУ
член-кор. РАМН, заслуженный деятель науки РФ,
проф. М.Р. Богомильский
Профессор кафедры детской оториноларингологии РГМУ,
заслуженный врач РФ 1, докт. мед. наук В.Р. Чистякова

I7LQUQ ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
IIHWH ОБ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ КАК
МЕДИЦИНСКАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ
Оториноларингология (ЛОР; от греч. otos — ухо, rhis,
rhinos — нос, laryngos — гортань, logos — учение) — это
медицинская дисциплина, изучающая болезни уха, горла
и носа, строение и функции этих органов. Оторинола
рингологам приходится постоянно сталкиваться и с за
болеваниями пищевода, трахеи, бронхов; патологией в
области шеи, верхней челюсти, полости рта и даже при
лежащих отделов мозга и мозжечка. Представление об
оториноларингологии как «узкой» специальности совер
шенно не соответствует действительности. Специалист-
оториноларинголог часто решает диагностические и
лечебные проблемы при абсцессе мозга и менингите,
трахеобронхите и пневмонии, заболеваниях глазницы и
аллергических поражениях и т.д.
Оториноларингология особенно тесно связана с пе
диатрией. Это выразилось даже в некотором обособле
нии детской оториноларингологии, в появлении тер
мина «ЛОР-педиатрия», конечно, в пределах общей
дисциплины.
Единство нашей специальности основано прежде все
го на взаимосвязизаболеваний уха, горла и носа. Это не
только анатомическая близость указанных органов, ведь
болезни ротовой полости или глаз являются предметом
изучения стоматологии и офтальмологии, хотя эти обла
сти также непосредственно прилежат к ЛОР-органам.
Заболевания носа и околоносовых пазух — частая при
чина воспалительных процессов уха; воспаление глот
ки быстро распространяется на гортань и трахею; про
филактика тугоухости во многом зависит от состояния
полости носа и носоглотки и т.д.
Принципиально едины и эндоскопические методы
исследования. Неправомочно обособление и деление

6 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 1
врачей на отиатров, ринологов или фаринголарингологов, хотя, конечно, не
возбраняется интерес к научным исследованиям в области ото-, рино- или
ларингологии.
Глотка, нос, гортань и ухо анатомически располагаются как бы в погранич
ных с внешним миром регионах нашего организма и очень тесно связаны с
экологической средой. Они в первую очередь подвергаются различным небла
гоприятным температурным, токсическим, химическим, бактериологическим
воздействиям. В результате эволюции в них развились защитные механизмы,
препятствующие проникновению в организм неблагоприятных или вредных
агентов. Примеров тому множество. Движением мерцательного эпителия по
лости носа удаляются частицы пыли и микробные тела; набухание слизистой
оболочки при насморке препятствует попаданию холодного воздуха в нижние
дыхательные пути, даже чиханье имеет смысл: удаляются крупные инородные
частицы, полость носа освобождается от слизи. Попадание инородного тела в
гортань вызывает сильный кашель, с которым оно часто удаляется. В минда
линах, входящих в состав лимфоидного глоточного кольца, вырабатываются
иммунные тела, играющие защитную роль при ряде заболеваний, и т.д.
Слизистая оболочка полости носа, глотки и гортани очень богата чувстви
тельными нервными окончаниями, которые не только реагируют на внешние
воздействия, но и рефлекторно связаны с многими внутренними органами и
системами организма. В области корня языка, зева и носовой части глотки
расположено лимфоидное глоточное кольцо. При патологических процессах в
этой области, в частности при хроническом тонзиллите, страдают сердечно
сосудистая система, суставы, почки. Искривление носовой перегородки мо
жет провоцировать приступ бронхиальной астмы и т.д.
Органы, которые изучает оториноларингология, расположены в узких, иногда
очень небольших полостях, что весьма затрудняет их осмотр. Конечно, для
диагностики используют и функциональные методы (исследование слуха, обо
няния, вестибулярного аппарата), но в отличие, например, от терапевтов или
невропатологов, отоларингологи имеют возможность непосредственно осмот
реть пораженный орган с помощью специального инструментария и освеще
ния. Эти методы называются эндоскопическими, а оптические приборы —
эндоскопами.
Эндоскопические методы включают в себя ото-, рино-, фаринго- и ларин
госкопию. Простые приемы эндоскопии существуют уже более 100 лет, а воз
никновение оториноларингологии во многом было связано именно с разработкой
этих методов: появлением лобного рефлектора, ушной воронки, носорасширителя,
шпателя, носоглоточного и гортанного зеркал. В повседневной врачебной практи
ке эти методы без особых изменений используются и до сих пор. Однако в
последние годы новые технологии позволили неизмеримо расширить возмож
ности эндоскопического исследования ЛОР-органов. Появились гибкие фиб
роскопы, оптические приборы, позволяющие использовать мощный световой
луч с изменением его траектории и проводить не только диагностический пря
мой осмотр, но и тонкие хирургические вмешательства в закрытых полостях,
например в околоносовых пазухах, без их вскрытия.
Впервые в медицинской практике именно отоларингологи разработали и при
менили микроскопы, с помощью которых производят операции на мельчайших

Общие сведения об оториноларингологии ••• 7
элементах уха, например на слуховой косточке — стремени, максимальный
размер которой едва достигает 2 мм. С помощью операционного микроскопа
можно оперировать под увеличением до 50 раз. Для сравнения: ювелиру или
часовщику вполне достаточно для работы 2—4-кратного увеличения.
Конечно, врачу общей практики и педиатру не придется проводить такие
хирургические вмешательства, но простой эндоскопией он должен владеть обя
зательно. Использование лобного рефлектора или отоскопа избавит педиатра от
многих мучительных сомнений и трудностей при установлении диагноза.
Очень важно знать, что при многих заболеваниях уха, горла и носа и пато
логических состояниях (носовое кровотечение, стенотическое дыхание и т.д.)
необходима срочная медицинская помощь. Любой врач должен уметь оказать
элементарную помощь до прибытия специалиста. Однако еще более важно
уметь разобраться в ситуации, избрать правильную тактику ведения больного,
не упустить время.
Например, при внутричерепных ото- и риногенных осложнениях (менин
гит, сепсис, абсцесс мозга или мозжечка) больные, как правило, сначала обра
щаются в врачам общей практики, которые, к сожалению, не всегда пытаются
выявить причину болезни (первичный очаг менингита или сепсиса), занима
ясь консервативным лечением пневмонии (метастатической) или менингита
(при хроническом гнойном воспалении среднего уха) у больных, которым
показана срочная операция для ликвидации источника болезни.
Как мы уже отмечали, единая система, включающая в себя ухо, нос, глотку и
гортань, требует большого разнообразия не только диагностических, но и лечеб
ных методов, прежде всего операций. Их диапазон в оториноларингологии чрез
вычайно широк. Например, при обширных раковых поражениях гортани произ
водится удаление (помимо самой гортани) обеих грудиноключично-сосцевидньгх
мышц, корня языка, лимфатических узлов шеи с проведением циркулярной ре
зекции глотки, перевязкой яремных вен и т.д. Кроме того, оториноларингология
стала пионером микрохирургии. Первые операции под микроскопом по поводу
отосклероза были произведены еще в начале 50-х годов. Возникло совершенно
новое направление — слухоулучшающая микрохирургия.
В оториноларингологии широко используют местную и прежде всего ап
пликационную анестезию, что связано с высокой рефлекторной чувствитель
ностью слизистой оболочки носа, глотки и гортани. Однако в последние годы
в оториноларингологию все более успешно внедряется наркоз, например при
удалении инородных тел пищевода и нижних дыхательных путей.
Наконец, мы бы не хотели, чтобы у студента сложилось мнение об отори
ноларингологии как специальности чисто прикладной или даже в некоторой
степени «ремесленной». Заболевания уха, горла и носа приводят к нарушению
функции четырех сложнейших анализаторов: