Диагностичен атлас по гинекология - учебник за МУ ( на руски )

Очерк по патологической анатомии написан совместно с Е. В. Панфиловой.
Ультрасонограммы предоставлены М. Н. Булановым, описание гистерограмм
выполнено О.М.Фомичевым

Серов В .Н.
Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологической анатомии /
В. Н. Серов, И.Н.Звенигородский. — М .: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. — 139 с ,
илл.

ISBN 5-94774-042-7

В книге обобщены сведения о диагностике заболеваний матки и ее придатков с
помощью методов гистероскопии и лапароскопии, гистерографии, рентгеновской и
магнитно-резонансной компьютерной томографии, а также ультрасонографии.
Особенностью издания является богатый иллюстративный материал (более 400
диагностических изображений, макро- и микропрепаратов), полноцветный электронный
вариант которого находится на прилагаемом к книге компакт-диске.
Обширный очерк по патологической анатомии позволяет воспользоваться лучшими
традициями изучения сложного клинического материала.
Издание предназначено для врачей всех специальностей , а также для студентов
старших курсов медицинских университетов.


Серов В . Н., Звенигородский И. Н.,
2003
БИНОМ. Лаборатория знаний,
2003

Оглавление
Предисловие
Матка
Клиническая норма
Аномалии
Заболевания матки
Эндометрит
Синехии
Гиперплазия эндометрия
Эндометриоз
Лейомиома
Рак матки
Мезенхимальные опухоли
Маточные трубы
Клиническая норма
Заболевания маточных труб
Гидросальпинкс
Трубная беременность
Эндометриоз
Туберкулез
Кисты
Яичники
Клиническая норма
Заболевания яичников
Фолликулярные кисты и кисты желтого тела
Эндометриоз и эндометриоидные кисты
Поликистоз
Цистаденома
Аденокарцинома
Опухоли стромы полового тяжа
Тератодермоидные кисты
Метастазы
Полость малого таза
Клиническая норма
Заболевания полости малого таза
Пельвиоперитонит
Спаечная болезнь
Эндометриоз
Канцероматоз брюшины
Варикозное расширение вен малого таза

Предисловие
В последние годы диагностика гинекологических заболеваний существенно изменилась. Новые
технологии находят широкое распространение не только в лечении, но и в диагностике.
Трудно себе представить современную гинекологию без ультразвука, эндоскопии, компьютерной и
магнито-резонансной томографии. В то же время не утратили диагностической значимости
рентгенологические, цитологические, морфологические методы исследования .
В целом диагностика гинекологических заболеваний хорошо отражена в руководствах, монографиях и
пособиях для врачей. Однако чаще всего подробно рассматриваются отдельные методы исследования .
В пособии для врачей «Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологии» проводится
сопоставление различных методов исследования .
Наибольший интерес представляют данные по ультразвуковой диагностике, лапароскопии,
гистероскопии, магниторезонансной томографии. В сопоставлении с морфологическими данными
создается цельная картина, позволяющая решить проблему диагностики в полном объеме. Мы
надеемся, что пособие поможет врачу в его сложной работе.


Матка
КЛИНИЧЕСКАЯ НОРМА
При гистероскопии в первой половине фазы пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий бледный,
тонкий, с мелкими кровоизлияниями и единичными бледно-розовыми участками не отторгнутого
эндометрия. Устья маточных труб хорошо различимы (рис. 1).

Рис. 1. Гистероскопия: эндометрий в
фазе ранней пролиферации

Во второй половине фазы пролиферации (с 9-го дня цикла) эндометрий бледно-розового цвета ,
утолщен, сосуды не выражены. Позднее на отдельных участках различаются утолщенные продольные
или поперечные складки (рис. 2).
В фазе секреции эндометрий желтоватого цвета, утолщен. Определяются особенно хорошо выраженные
в верхней трети тела матки складки. За 2-3 дня до менструации эндометрий красного цвета с участками
отторжения темно-багрового цвета. Устья маточных труб могут быть скрыты складками эндометрия
(рис. 3).
Первые 2-3 дня во время менструации полость матки заполнена отторгшимися пластами эндометрия: в
верхней трети темно-багрового цвета, в нижней и средней — бледно-розового.

Рис. 2. Гистероскопия: эндометрий в
конце фазы пролиферации
Рис. 3. Гистероскопия: эндометрий в
фазе секреции

В период постменопаузы при гистероскопии обнаруживается картина атрофии эндометрия. При этом
эндометрий истончен, имеет бледную окраску (рис. 4, а, б).
При колъпоскопии слизистая оболочка шейки матки гладкая, блестящая, розового цвета (рис. 5).
У женщин в постменопаузальном периоде в норме определяется истончение эпителия, через который
просвечивают сосуды (рис. 6).

Рис. 4. Гистероскопия: эндометрий в период постменопаузы


Рис. 5. Кольпоскопия: неизмененная слизистая
оболочка шейки матки
Рис. 6. Кольпоскопия: нормальная слизистая
оболочка в постменопаузальном периоде

При лапароскопии неизмененная матка покрыта блестящей брюшиной, имеет ровную поверхность и
характерную форму с симметрией относительно продольной плоскости (рис. 7).
При гистеросалъпингографии тень полости матки имеет вид треугольника со слегка вогнутыми
сторонами и четкими ровными контурами . Основание треугольника обращено вверх, а вершина — вниз.



Рис. 7. Лапароскопия: вид неизмененной матки у
женщины 32 лет
Рис. 8. Гистеросальпингография: тень полости
неизмененной матки при ее заполнении
рентгеноконтрастным веществом

Верхние углы соответствуют отверстиям маточных труб, нижний угол — внутреннему отверстию
канала шейки матки. Полость матки вмещает от 4 до 6 мл контрастной жидкости (рис. 8).
При ультрасонографии контуры нормальной матки четкие и ровные, форма овальная или
грушевидная. Эхоплотность эндометрия выше эхоплотности миометрия, которая не изменяется в
зависимости от фазы менструального цикла. Эхоструктура неизмененного миометрия является
мелкодисперсной за счет множества точечных и линейных эхосигналов.
Эндометрий определяется как эхопозитивное образование линейной (после окончания менструального
кровотечения), овальной или каплеобразной формы. Сразу после окончания менструального цикла
эндометрий прослеживается в виде эхопозитивной полоски толщиной 1-2 мм (рис. 9).
На 8-10 дни цикла (середина фазы пролиферации) эндометрий несколько утолщается, в среднем до 8 мм
(от 5 до 10 мм ). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется (рис.10).


Рис. 9. Ультрасонография: вид эндометрия сразу
после окончания менструации
Рис. 10. Ультрасонография : вид эндометрия в
середине фазы пролиферации

В фазу поздней пролиферации (11-14 дни) помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (от 7 до
14 мм), эхогенность эндометрия начинает несколько повышаться и становится близкой к средней
(рис.11).
В фазу ранней секреции (15-18 дни) темпы увеличения эндометрия снижаются, он достигает толщины
12 мм. Эхогенность эндометрия продолжает повышаться от периферии к центру, в результате чего
гипоэхогенный центральный фрагмент принимает каплевидную форму (широкая часть в области дна
матки сужается по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется
уже нечетко (рис. 12).


Рис. 11. Ультрасонография : вид эндометрия в
конце фазы пролиферации
Рис. 12. Ультрасонография : вид эндометрия в фазу
ранней секреции

В фазу средней секреции (19-23 дни) эндометрий достигает максимальной толщины — в среднем 14 мм
(от 12 до 18 мм ). Эхогенность эндометрия повышается еще больше, гиперэхогенная линия в центре
отчетливо не визуализируется (рис. 13).
На 24-27 дни цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия несколько уменьшается - в среднем до 12
мм (от 10 до 17 мм). Особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в
сочетании с его неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания перестает
визуализироваться (рис. 14).


Рис. 13. Ультрасонография : вид эндометрия в
середине фазы секреции
Рис. 14. Ультрасонография : вид эндометрия в фазу
поздней секреции

Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо
гиперэхогенные эхоструктуры ( сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной
за счет эхонегативного содержимого (рис. 15).
Полость матки в постменопаузе представляет собой М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии обычно
1-2 мм (не более 4-5 мм) толщиной (рис. 16).


Рис. 15. Ультрасонография : вид эндометрия во
время менструации)
Рис. 16. Ультрасонография : вид эндометрия в
постменопаузе

При ядерно-магнитной томографии (ЯМТ) в первой половине цикла эндометрий на срединном
сагиттальном срезе определяется как тонкая линия (до 3 мм), миометрий выглядит как однородная
структура с ровными контурами (рис. 17).
Во второй половине цикла эндометрий визуализируется как достаточно однородная структура
толщиной в среднем 7 мм, более интенсивная чем миометрий (рис. 18).
В периоде постменопаузы на томограммах определяется уменьшение объема матки со снижением
интенсивности изображения миометрия, при этом эндометрий, как правило, не визуализируется
(рис.19).
Шейка матки на томограммах определяется как неинтенсивная зона цилиндрической формы с четким
ровным контуром, структура и полость которой соответствуют телу матки. При ультрасонографии
шеечный канал, как правило, не визуализируется.

Рис. 17. ЯМТ : матка в первой половине цикла
(срединная сагиттальная проекция)
Рис. 18. ЯМТ : матка во второй половине цикла
(парасагиттальная проекция с отклонением
вправо)

Рис. 19. ЯМТ : матка в периоде постменопаузы
(срединная сагиттальная проекция)

АНОМАЛИИ
Крайне редко матка может отсутствовать совсем, может иметь место маленькая инфантильная матка,
обычно с выраженным передним загибом.
Другая относительно редкая аномалия — неполное спаяние эмбриональных зачатков матки в различных
вариантах, приводящее к наличию в матке перегородки — «двурогой» матке с хорошо заметным
сагиттальным углублением на дне или «седловидной » матке без перегородки в полости, но с выемкой
на дне. При двурогой матке один из рогов может быть очень маленьким , рудиментарным, а иногда и
отшнурованным (рис. 20).
Если слияние зачатков не произошло почти на всем протяжении, то образуется удвоенная матка, как
правило, с двумя влагалищами (рис. 21).

Рис. 20. Двурогая, двуполостная
матка: два отдельных тела имеют
общую шейку; макропрепарат
Рис. 21. Матка , удвоенная на всем
протяжении; макропрепарат



Рис. 22. Ультрасонография : выраженная
гипоп