Електрокардиография второ издание

Д-р Сотир Марчев
ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
второ преработено и допълнено издание
учебник
Издателство "А*М" ЕООД
София, 2000 г.

Предговор към второто издание 3
На дъщерите ми София и Йорданка
Предговор към второто издание
Лекторите са общо взето два типа. Когато лектор
от I тип завърши лекцията си, слушателите мислят
"Колко умен е той и колко глупави сме ние, защото нищо не
разбрахме. Когато свършва да говори лекторът от II тип,
слушателите се споглеждат и си казват Колко е глупав
той, колко умни сме ние, защото всичко разбрахме!" Аз
предпочитам да принадлежа към втория тип...
Адам Раковски
Благодаря Ви, че разтваряте тази книга. Благодарение на Вас,
читателите, първото й издание стана едно от най-търсените
медицински ръководства у нас.
В това второ издание са добавени:
• Дефибрилация и кардиоверзия,
• AV блокове в хода на миокарден инфаркт и
трансторакални пейсмейкъри,
• Езофагеална електрокардиограма (ЕЕКГ),
• Погасяваща електрокардиостимулация,
• Имплантируеми кардиовертер - дефибрилатори,
• Работна проба (велоергометрия и тест на тредмил),
• Амбулаторна електрокардиография (Холтер ЕКГ),
• Вариабилност на сърдечната честота,
• Сигнал - осреднена електрокардиография,
• Дисперсия на QT-интервала,
• Барорефлексна чувствителност и много др.
Вместо безличните глаголни форми, приети в науката, (напр.
"се записва", "се поставя"), често използвам първо лице (напр.
"записваме", "поставяме"), защото това помага да се разбере, кое
прави лекарят и кое се прави автоматично от апаратурата.
д-р Сотир Марчев

4
Как да използувате тази книга
От всички ненужности, избирайте само най-
необходимите.
Уточнение на Жобер към
принципа на Окам
Целта на книгата е умението, а не познанието.Тя цели да Ви
научи да разчитате електрокардиограми, да можете да разтълкувате
резултата от работна проба и други ЕКГ изследвания, при нужда да
направите дефибрилация. А ако вече можете, да Ви запознае с
новите методи и концепции.
При разчитането на електрокардиограма има определен ред на
движение на очите, така както във войската има определен ред на
движение на ръцете за максимално бързо разглобяване и сглобяване
на автомат. Книгата е подредена по реда, в който на практика се
разчита електрокардиограма. Вместо от глави и раздели, тя е
съставена от стъпки и справки. Поредицата от стъпки проследява
пътя, по който трябва да премине погледа Ви, за да разчетете
една електрокардиограма. Справките Ви дават допълнителна
информация, която може да Ви е нужна.
Тъй като книгата е замислена и написана като практическо
пособие, всички амплитуди са в милиметри, а не в миливолтове.
Използувани са и думите, които бяха нужни на студентите ми, за да
ме разберат, независимо че някои от тези думи не са обичайно
употребяваните в електрофизиологията. Книгата е писана, така
както се събира раница за геоложка експедиция - вътре се слага не
всичко, което може да потрябва, а само това, без което е
невъзможно да се мине.
Основният текст в книгата е достъпен дори за хора с начална
медицинска подготовка.
Носете тази книга в джоба, за да можете да я четете, когато
имате време. За да вземете максималното от нея, е най-добре да я
четете с молив в ръка, като си отбелязвате важността на текста
отстрани със звездички, както степените на хотелите. След известно
време препрочетете всичко подчертано.

5
ОБЩА ЧАСТ НА
ЕЛЕКТРОКАРДИОГР AMATA
Кратко съдържание на предшестващите глави:
предшестващи глави няма.
Стивън Ликок "Гувернантката
Гзртруда, или сърцето на
седемнадесетгодишната1911
При разчитане на електрокардиограма, погледът ни се движи
в следния ред. Първо се поглеждат шест общи характеристики: 1)
име и възраст на пациента и датата, на която е регистрирана
електрокардиограмата, 2) контролен миливолт, 3) ритъм, 4)
честота, 5) електрическа ос и 6) волтаж. След това се
разглеждат отделните отвеждания последователно отпред
назад.
[Стъпка 7]
Име и дата
Животът е документ.
Девиз на една фирма за ЕКГ-
хартия
Първо се гледа името и датата. Това ще ви предпази от
погрешни заключения, че болният се подобрява, само защото
разглеждате електрокардиограмите му в обратен ред или пък да
съдите за болният А по електрокардиограмата на болния В.

6 Контролен миливолт
\Стъпка 2
Контролен миливолт
На второ място се преценява дали тази електрокардиограма
изобщо има смисъл да се разчита, т.е. дали е достатъчно качествена,
за да й се вярва. Това се познава по контролния миливолт. Той е
едно или няколко правоъгълничета, които се намират в началото на
всяко едно от отвежданията (фиг. 1). Образува се при натискане на
копчето с надпис 1 mV, което се намира върху всички аналогови1
електрокардиографи. При натискането му апаратът подава един
миливолт към регистриращото устройство и писецът се издига.
Докато държим копчето натиснато, писецът се движи горе високо.
При отпускането му, писецът се връща на изходната линия. Колкото
пъти се натисне това копче, толкова контролни миливолтове се
регистрират.
контролен
миливолт I I
Фиг. 1. Елементи на електрокардиограмата
Контролният миливолт трябва да е висок 1 cm и да е
правоъгълник: стръмно да се издига и стръмно да пада. Ако не е
висок 1 cm, това още не е беда. Това означава само, че волтажът на
комплексите е съразмерно променен. Често когато ЕКГ комплексите
на пациента са много големи, контролният миливолт се нагласява да
е 1/2 cm, за да могат да се съберат на тясната ЕКГ хартия. Когато
1 Електрокардиографите биват два вида: микрокомпютърни
(дигитални), в които електрокардиографският сигнал се обработва в
цифров вид и аналогови, в които сигналът не се преобразува в
цифров вид.

Елементи на електрокардиограмата 7
разчитаме такава кардиограма на ум умножаваме по две всички
амплитуди, за да ги сравним със стандартните норми. Ако, обратно,
ЕКГ комплексите на пациента са много ниски, контролният
миливолт се нагласява на 2 cm, за да се виждат по-ясно, а при
разчитането делим на две.
Ако обаче контролният миливолт не е правоъгълник, по-добре
такава електрокардиограма въобще не я разчитайте. В нея най-
вероятно има фалшиви елевации1 и депресии2. Ако тази
електрокардиограма е единствена по нея може да се определи
достоверно само ритъма и сърдечната честота.
При микрокомпютърните ЕКГ апарати обаче този подход не е
валиден- вграденият компютър винаги печати сам преди
електрокардиограмата правилен правоъгълник, независимо дали
апаратът е повреден или не. Затова някои от цифровите
електрокардиофафи изобщо не рисуват контролен миливолт, за да
не хабят хартия. При тези ЕКГ апарати се мисли за повреда и
фалшива електрокардиограма, когато тя се различава рязко от
предишните електрокардиограми на същия пациент, без да има
промяна в клиничната картина. Повредата се доказва като се
установят еднотипни промени в електрокардиограмите на различни
пациенти направени с този електрокардиограф. Ако разполагате и с
друг ЕКГ апарат, може да сравните електрокардиограмите от двата
апарата на един и същ пациент.
[Справка 1|
Елементи на електрокардиограмата
Обикновено в електрокардиограмата се повтарят следните
елементи (фиг. 1):
1 Елевация се нарича повишаването на някой от сегментите в
електрокардиограмата над нормата му.
2 Депресия се нарича понижаването на някой от сегментите в
електрокардиограмата под нормата му.

8 Контролен миливолт
а) в началото едно загладено нискоамплитудно отклонение,
наричано Р-вълна, израз на възбуждането на предсърдията
б) по средата няколко доминиращи по-високоамплитудни
стръмни отклонения, наричани QRS-комплекс, израз на камерното
активиране. Той се означава така, защото често започва с един
отрицателен (насочен надолу) зъбец, наричан Q зъбец; след него
обикновено следва един висок положителен (насочен нагоре) зъбец,
означаван като R и накрая нерядко има отрицателен4 зъбец,
наименован с буквата S.
в) на края едно средно амплитудно, загладено отклонение,
наричано Т-вълна, израз на възстановяването на камерите.
Тези обозначения са въведени от техният откривател -
Айнтхофен, който е бил физик по професия и затова е използувал
тази обичайна за математиката поредица от букви. А в математиката
тези означения ги е въвел Декард, с цел лесно да могат да се добавят
букви и отпред и отзад. Това е помогнало по-късно, когато
Айнтхофен открил, че след Т-вълната има понякога едно дребно
загладено отклонение и го нарекъл U вълна. Тази U вълна и до днес
е с неизяснен произход.
Участъците от електрокардиограмата между две отклонения се
наричат сегменти. Например, участъкът от края на QRS-комплекса
до началото на Т-вълната се нарича ST-сегмент.
Участъците от електрокардиограмата, които включват едно или
две отклонения заедно със съседен сегмент, се наричат интервали.
Например, участъкът от началото на Р-вълната до началото на QRS-
комплекса се нарича PQ-интервал, понеже включва в себе си Р-
вълната и сегмента след нея. Друг пример: Участъкът от началото на
QRS-комплекса до кроя на Т-вълната се нарича QT-интервал,
понеже включва в себе си QRS-комплекса, Т-вълната и ST-сегмента
между тях.

9
[Стъпка з]
Синусов ритъм
Същинското разчитане започва с определяне дали ритъмът е
синусов. За да е такъв, той трябва да отговаря на цели три условия:
а) QRS-комплексите да следват ритмично един след друг през
еднакъв интервал (т.е. да има ритъм).
б) Пред всеки QRS-комплекс да има Р-вълна и след всяка Р-
вълна да има QRS-комплекс (т.е. предсърдията да участвуват в този
ритъм). Обикновено не преглеждаме всички отвеждания, а само II и
V| защото там Р-вълната най-често се вижда по-добре.
в) Р-вълната в I и aVF отвеждания да е положителна или
изоелектрична (тази посока ни гарантира, че импулсите идват откъм
синусовия възел, а не от някоя друга точка на предсърдията).
Обикновено още на този етап се поставя диагнозата предсърдно
мъждене. Тази диагноза се поставя, когато QRS-комплексите
следват хаотично един след друг през неравни интервали ("всеки
интервал е на собствено мнение колко дълъг трябва да бъде") и
липсват ясни Р-вълни. Когато мъжденето не е много ситно, се
вижда, че изоелектричната линия е заменена с неправилна
вълнистост.

10 Сърдечна честота
\Стъпка 4]
Сърдечна честота
Вероятността да липсва някакво число от
даден план или чертеж е пропорционална на
важността на този размер.
Следствие от закона на Мърфи
Тази стъпка е след установяването на ритъма, защото когато
ритъмът не е синусов, определяме по отделно камерната и
предсърдната честота.
а) Поглеждаме каква е била скоростта на хартията при
записването на електрокардиограмата върху нея. Обичайно се
използува скорост 25 mm/s, за да се пести хартия. При спорни
случаи и за научни цели се използува 50 mm/s, понякога даже 100
mm/s. Когато се опитваме да запишем нещо рядко, правим дълъг
запис със скорост 10 mm/s.
Микрокомпютърните ЕКГ апарати автоматически винаги
отбелязват тази скорост над записа. При останалите ЕКГ-апарати
медицинската сестра трябва да я нанесе върху записа при правенето
на електрокардиограмата. Възниква въпроса, какво да се прави,
когато медицинската сестра не е отбелязала скоростта. Лично аз съм
си измислил следния метод, за да се справям с тази ситуация. В
случая помага това, че аналоговите електрокардиограми често не са
идеално качествени. Все в някое от отвежданията ще се види ситно
равномерно назъбване на линията. Това е артефакт, дължащ се на
трептенето на тока в електрическата мрежа (брум). Токът у нас е с
честота 50 херца (т.е. 50 трептения в секунда). Затова ако на всеки
милиметър има по един артефакт, скоростта е била 50 mm/s, а ако
има по 2 артефакта на милиметър, скоростта е била 25 mm/s. За да се
определи така скоростта на записа, не е нужно в цялата
електрокардиограма да има брум. Достатъчно е да има две - три
такива артефактчета в някое ъгълче на някое отвеждане.

11
Компютърните електрокарднографи изчистват напълно тези 50
херцови артефакти, но те както се каза, винаги си печатат скоростта.
б) След като сме видели скоростта на записа, преминаваме към