Гинекология ( 1 ) - учебник за МУ ( на руски )

УДК 618.1 (075.8)
ББК 57.1я73
Г49
Авторский коллектив:
Канд. мед. наук Б.И. Баисова, докт. мед. наук, проф. ДА Бижанова, канд.
мед. наук Л.Н. Богинская, докт. мед. наук, проф. В.Г. Бреусенко, канд. мед. наук
Ю.А. Голова, канд. мед. наук АА Евсеев, докт. мед. наук, проф. Л.М. Каппушсва,
докт. мед. наук, проф. В.Ф. Коколина, канд. мед. наук И.А Краснова, докт. мед.
наук К.В. Краснопольская, проф., акад. РАМН Г.М. Савельева, канд. мед. наук
А.А. Соломатина, канд. мед. наук СВ. Штыров
Рецензенты:
Зав. кафедрой №2 акушерства и гинекологии Московской медицинской
академии им. И.М. Сеченова проф., акад. РАМН А.Н. Стрижаков; зав. ка­
федрой акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсом постдип­
ломного образования Московского государственного медико-стоматологичес­
кого университета докт. мед. наук, проф. И. Б. Манухин
Иллюстрации к изданию подготовлены канд. мед. наук СВ. Штыровым.
Рисунки 1.1,1.2, 1.5—1.7, 22.2, 22.3 выполнены хирургом А.В. Евсеевым.
Г49 Гинекология: Учебник / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусен­
ко. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 480 с.
ISBN 5-9231-0330-3
Учебник создан сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии
педиатрического факультета РГМУ согласно учебной программе и со­
держит современные сведения по диагностике и врачебной тактике при
основных заболеваниях женских половых органов как у взрослых, так и
у детей. Представлено описание применяемых в настоящее время до­
полнительных методов исследования, которые позволяют пересмотреть
некоторые положения гинекологии. Большое внимание уделено ультра­
звуковой диагностике с использованием допплерометрии кровотока в
яичниках, матке, гидросонографии. Показана значимость эндоскопии
(гистеро- и лапароскопии) в гинекологической практике. Учебник иллю­
стрирован оригинальными фотографиями данных УЗИ и эндоскопии.
Предназначен для студентов медицинских вузов, ординаторов и
аспирантов.
Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроиз­
ведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не
могут быть осуществлены без письменного разрешения издательского дома.
УДК 618.1 (075.8)
ББК 57.1я73
ISBN 5-9231-0330-3
© Коллектив авторов, 2004
© Иллюстрации. Евсеев А.В., 2004
© Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004

ПРЕДИСЛОВИЕ
В связи с бурным развитием техники многие положения в меди­
цине, в том числе и гинекологии, постоянно пересматриваются.
Уточняется диагностика, совершенствуются лечебные мероприятия.
Так, в настоящее время неоценимую помощь в диагностике забо­
леваний женских половых органов оказывают ультразвуковая диаг­
ностика, гидросонография, исследование кровотока в опухоли мат­
ки и придатков. Трудно переоценить значение эндоскопии (гистеро-
и лапароскопия) как в диагностике, так и в лечении многих гине­
кологических заболеваний. С внедрением эндоскопии появилась
возможность проведения органосохраняющих мероприятий. Важ­
ным разделом стала гинекология детского возраста, которая во
многих регионах страны специально не выделяется, а разработки в
этой области становятся все более актуальными.
Учебники не всегда успевают за изменениями, происходящими
в клинической практике, которые должны быть известны и моло­
дым врачам, и специалистам-гинекологам, работающим в лечеб­
ных учреждениях. Это и определило необходимость выпуска учеб­
ник по актуальным вопросам гинекологии.
В создании учебника приняли участие акад. РАМН проф. Г.М. Са­
вельева, заслуженный врач РФ проф. В.Г. Бреусенко, профессора
В.Ф. Коколина, Л.М. Каппушева, Д.А. Бижанова, доцент доктор
медицинских наук К.В. Краснопольская, доценты кандидаты меди­
цинских наук Л.Н. Богинская, А.А. Евсеев, А.А. Соломатина, канди­
даты медицинских наук И.А. Краснова, Ю.А. Голова, Б.И. Баи-
сова, ведущий научный сотрудник кандидат медицинских наук
СВ. Штыров.

Глава 1
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
1.1. АНАМНЕЗ И ОСМОТР
Схема сбора анамнеза ганекологических больных:
• основная жалоба;
• дополнительные жалобы;
• перенесенные заболевания;
• менструальная и репродуктивная функции, контрацепция;
• гинекологические заболевания и операции на половых органах;
• семейный анамнез;
• образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;
• история настоящего заболевания.
Общение с больными — неотъемлемая часть работы врача. Уме­
ние вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на воп­
росы помогают врачу понять пациентку, разобраться в причинах ее
болезни и выбрать оптимальный метод лечения.
Независимо от стиля общения больная должна чувствовать, что
врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне.
Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной
руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более рав­
ноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, они
требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению.
Пациентка должна принимать активное участие в выборе метода
лечения, должна знать о его возможных последствиях и осложне­
ниях. Пациентка должна дать письменное согласие на проведение
различных манипуляций и операций.

2 о Глава 1
При осмотре определяют тип телосложения;
• женский;
• мужской (высокий рост, широкие плечи, длинное туловище,
широкие плечи, узкий таз);
• евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные
ноги, короткое туловище).
Значительные отклонения типа телосложения дают представ­
ление об особенностях периода полового созревания. Так, при
гиперандрогении в пубертатном периоде формируется мужской
или вирильный тип телосложения, а при недостаточности гормо­
нальной функции яичников телосложение приобретает евнухоид-
ные черты.
Фенотипические особенности: дисплазии и дисморфии (микро-
и ретрогнатия, арковидное небо, широкое плоское переносье, низ­
ко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с
кожными складками, бочковидная грудная клетка и т.д.), характер­
ные для разных клинических форм нарушения развития половых
желез.
Оволосение и состояние кожных покровов: избыточное оволосе­
ние, состояние кожи (повышенная сальность, акне, фолликулиты,
повышенная пористость), полосы растяжения, их цвет, количество
и расположение.
Состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, сим­
метричность, изменения на коже. У больной в положении стоя и
лежа проводят последовательную пальпацию наружных и внутрен­
них квадрантов железы. Необходимо отмечать отсутствие или нали­
чие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Ко­
ричневые выделения из сосков или примесь крови указывают на
возможный злокачественный процесс или папиллярные разраста­
ния в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленова­
тое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Появ­
ление молока или молозива при надавливании на ареол в сочетании
с аменореей или олигоменореей позволяет установить диагноз га-
лактореи-аменореи — одной из форм гипоталамических нарушений
репродуктивной функции. В этой ситуации также необходимо ис­
ключить пролактинсекретирующую аденому гипофиза.
Узлы в молочных железах, определяемые при пальпации, служат
показанием к УЗИ молочных желез и маммографии.
Определение длины и массы тела необходимо для вычисления
индекса массы тела (ИМТ) — соотношения массы тела к квадрату
длины тела:

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20—26.
ИМТ более 40 (соответствует ожирению IV степени) говорит о вы­
сокой вероятности метаболических нарушений.
При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда нача­
лось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала
половой жизни, после абортов или родов.
Исследование живота проводят в положении больной лежа на
спине. При пальпации определяют размеры отдельных органов,
исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Пальпацию
начинают с того, что определяют положение, консистенцию и форму
края печени. Размеры печени определяют при перкуссии. Затем по
ходу часовой стрелки пальпируют остальные органы брюшной по­
лости. После этого проводят аускультацию живота. Отмечают пе­
ристальтику кишечника.
Путем пальпации определяется состояние брюшной стенки (то­
нус, мышечная зашита, диастаз прямых мышц живота), болезнен­
ные участки, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов.
Исследование живота может дать очень ценную информацию. Так,
если у больной с объемным образованием малого таза обнаружено
объемное образование в эпигастральной или пупочной области, сле­
дует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.
Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом крес­
ле. Ноги пациентки лежат на подставках, ягодицы на краю кресла.
В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало
во влагалище.
Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых
и больших половых губ; состояние слизистых оболочек (сочность,
цвет, состояние шеечной слизи); величина клитора; развитие воло­
сяного покрова; состояние промежности; наличие патологических
процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи,
рубцы). Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и
сухость слизистой оболочки влагалища указывают на гипоэстроге-
нию. Сочность и цианотичность слизистой оболочки вульвы, обиль­
ная прозрачная секреция являются признаками гиперэстрогении.
Гипоплазия малых половых губ, увеличение головки клитора, уве­
личение расстояния между основанием клитора и наружным от­
верстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с
гипертрихозом указывают на врожденный адреногенитальный син­
дром. Обращают также внимание на зияние половой щели; пред-
Метолы обследования гинекологических больных *• 3

4 v Глава 1
Рис. 1.1. Осмотр влагалища и шейки матки в
зеркалах,
на объемные образования
(рис. 1.2).
Ректовагинальное иссле­
дование обязательно в пост­
менопаузе, а также во всех
случаях, когда необходимо
уточнить состояние придат­
ков матки. Некоторые ав­
торы предлагают проводить
его всем женщинам старше
40 лет для исключения со­
путствующих заболеваний
прямой кишки. При рек­
тальном исследовании оп­
ределяют тонус сфинктеров
заднего прохода и состоя­
ние мышц тазового дна,
исключают объемные обра­
зования: внутренние гемор­
роидальные узлы, опухоль.
ложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или
выпадения стенок влагалища и матки.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводит­
ся женщинам, ве