Интензивна терапия при вътрешните болести

Никола Иванов
Николай Колев

ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ
ПРИ
ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

доц.д-рНикола Иванов д.м.н.
д-рНиколай Колев
ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ
ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ
БОЛЕСТИ
София, 2007

Настоящияттрудепредназначензалекари,работещивотделениятазаинтензивно
лечениенавътрешнитеболести,заспециализиращивътрешниболести,кардиология,
инфектология,общамедицинаистудентипомедицина.
Публикуванитедозировкинаспоменатителекарствасакоректноотразениотавторите.
Въпрекитовачитателитесеумоляватзаизвършваненадопълнителнисправкипреди
употребатанамедикаментитеполистовкатанапроизводителя.
ИНТЕНЗИВНАТЕРАПИЯ
ПРИВЪТРЕШНИТЕБОЛЕСТИ
Автори:
©доц.д-рНиколаИвановд.м.н.
©д-рНиколайКолев
Издател-
©1РВи1§апа,1РСопзиШщ*Ш.
\у\у\улрЬи1§апа.сот
Предпечатнаподготовка-ЕсПринт-София
Печат-ЕсПринт-София
София,2007
I8ВN978-954-91473-6-0

СЪДЪРЖАНИЕ
ПРЕДГОВОР 7
ОБЩАЧАСТ
КРИТЕРИИЗАПРИЕМАНЕВОТДЕЛЕНИЕ
ЗАИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ,ИЗПИСВАНЕНАБОЛНИТЕ 9
РАЗДЕЛI
МЕТОДИЗАДИАГНОСТИКА, МОНИТОРИРАНЕ ИЛЕЧЕНИЕ 15
ОБРАЗНАДИАГНОСТИКАВУСЛОВИЯТА
НАОТДЕЛЕНИЕЗАИНТЕНЗИВНОЛЕЧЕНИЕ 15
КАРДИО-ПУЛМОНАЛНА РЕАНИМАЦИЯ 30
ТРАХЕАЛНАИНТУБАЦИЯ 36
ИЗКУСТВЕНАБЕЛОДРОБНАВЕНТИЛАЦИЯ 41
КАНЮЛИРАНЕНАЦЕНТРАЛНАТАВЕНОЗНАСИСТЕМА 50
ИНВАЗИВНОМОНИТОРИРАНЕНАХЕМОДИНАМИКАТА 57
КАТЕТЕРИЗАЦИЯНАПИКОЧЕНМЕХУР 62
ПЛЕВРАЛНАПУНКЦИЯ 64
ИЗВЪНБЪБРЕЧНООЧИСТВАНЕНАКРЪВТА 66
РАЗДЕЛII
ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯИХРАНЕНЕ 77
РАЗТВОРИЗАИНФУЗИОННАТЕРАПИЯ 77
КРЪВОПРЕЛИВАНЕ.КРЪВНИКОМПОНЕНТИ ИИЗПОЛЗВАНЕТОИМ 83
ИЗКУСТВЕНОХРАНЕНЕ 92
НЕДОХРАНВАНЕ 100
РАЗДЕЛIII
ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛИТНО ИАЛКАЛНО-КИСЕЛИННО РАВНОВЕСИЕ.
НОРМАИПАТОЛОГИЯ 105
БАЛАНСНАВОДАТАИЕЛЕКТРОЛИТИТЕВЧОВЕШКИЯОРГАНИЗЪМ 105
НАРУШЕНИЯНАВОДНОТОИНАТРИЕВОТОРАВНОВЕСИЕ 110
НАРУШЕНИЯВАЖАЛНО-КИСЕЛИННОТО РАВНОВЕСИЕ 133

СПЕЦИАЛНА ЧАСТ
РАЗДЕЛIV
ОСНОВНИСИНДРОМИ,ПОДЛЕЖАЩИ
НАЛЕЧЕНИЕВИНТЕНЗИВНО ОТДЕЛЕНИЕ 139
ШОК 139
КОМАТОЗНИСЪСТОЯНИЯ 155
ИСХЕМИЧЕНМОЗЪЧЕНИНСУЛТ 161
ВНЕЗАПНАСЪРДЕЧНАСМЪРТ 166
ОСТРАДИХАТЕЛНАНЕДОСТАТЪЧНОСТ 174
ОСТРАСЪРДЕЧНАНЕДОСТАТЪЧНОСТ 186
ОСТРАБЪБРЕЧНАНЕДОСТАТЪЧНОСТ 191
ОСТРАЧЕРНОДРОБНАНЕДОСТАТЪЧНОСТ 198
ПОЛИОРГАННАНЕДОСТАТЪЧНОСТ 203
БЕЛОДРОБЕНОТОК 209
ДИСЕМИНИРАНА ИНТРАВАЗАЛНАКОАГУЛАЦИЯ 213
РАЗДЕЛV
СЪРДЕЧНО-СЪДОВА СИСТЕМА 217
ХИПЕРТОНИЧНА КРИЗА 217
ПЕРИКАРДНАТАМПОНАДА 223
ОСТЪРКОРОНАРЕНСИНДРОМ 226
ТАХИАРИТМИИ 242
ПАРОКСИЗМАЛНИ НАДКАМЕРНИТАХИКАРДИИ 247
ПРЕДСЪРДНОМЪЖДЕНЕ 252
КАМЕРНИТАХИАРИТМИИ 261
СИНДРОМНАКАМЕРНОПРЕДВЪЗБУЖДЕНИЕ 271
ПРЕДСЪРДНО-КАМЕРЕН БЛОК 276
РАЗДЕЛVI
ДИХАТЕЛНАСИСТЕМА 281
БЕЛОДРОБНАТРОМБЕМБОЛИЯ 281
БРОНХИАЛНААСТМА 289
ПРИДОБИТИВОБЩЕСТВОТОПНЕВМОНИИ 297

РАЗДЕЛVII
ИНФЕКЦИОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ 307
СЕПСИС 307
ИНТЕНЗИВНОЛЕЧЕНИЕПРИИНФЕКЦИОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ 318
ВЪТРЕБОЛНИЧНИИНФЕКЦИИ 336
РАЗДЕЛVIII
ЗАБОЛЯВАНИЯ НАЕНДОКРИННАТА СИСТЕМА.ЗАХАРЕНДИАБЕТ 349
ЗАБОЛЯВАНИЯНАЕНДОКРИННАТАСИСТЕМА,
ИЗИСКВАЩИИНТЕНЗИВНОЛЕЧЕНИЕ 349
ОСТРИУСЛОЖНЕНИЯНАЗАХАРНИЯДИАБЕТ 360
РАЗДЕЛIX
ДРУГИЗАБОЛЯВАНИЯ 369
ЕКЗОГЕННИОТРАВЯНИЯ 369
ОСТРИКЛИНИЧНИПРОБЛЕМИПРИНАРКОМАНИ 382
МЕДИЦИНСКИ ПРОБЛЕМИПРИПРИРОДНИБЕДСТВИЯ 388
ТЕРМИЧНИТРАВМИ 394
РАЗДЕЛX
ДЕОНТОЛОГИЧНО-ПРАВНИ ВЪПРОСИ
ВМЕДИЦИНСКАТА ПРАКТИКА 403
РАЗДЕЛXI
МЕДИКАМЕНТИ 417
МЕДИКАМЕНТИ ПОВЛИЯВАЩИ КРЪВОСЪСИРВАНЕТО 417
АНТИБАКТЕРИАЛНИ СРЕДСТВА 428
ИЗПОЛЗВАНИСЪКРАЩЕНИЯ 437
ЛИТЕРАТУРА 444
-ГНхзОп©
Т1_НЛ-06Р-

ЗААВТОРИТЕ
Доц.д-рНиколаИвановд.м.н.еспециалистповътрешниболести,
военно-полеватерапияикардио-ревматология.Завършилеклинична
ординатураповътрешниболестикъмВМА.
Последователноработикатозавеждащкардиологиченкабинет,от
деление,заместник-началникнаклиникапофункционалнадиаг
ностика;ръководителнаклиниченцентързакардиологичнаре-
хабилитацияиръководителнаклиникапоинтензивнатерапияна
вътрешнитеболести.
Научнитемуинтересисавобласттанафункционалнатадиагности
каназаболяваниятанасърдечно-съдоватасистема,вчастностстабилнастенокардия,
безболковаформанакоронарнанедостатъчност,миокарденинфарктисърдечнанедос
татъчност;разработванетонадиагностичниифункционалникритериизаоценканареха-
билитационнияпотенциалприболнисъссърдечно-съдовизаболявания;диагностично-
лечебнипроблемииалгоритминаповедениеприинтензивнататерапиянавътрешните
болести,кактоизаконовите,етичнииморалнинормивмедицинскатапрактика.
Авторътиманад150международниивстранатанаучниизяви.


Д-рН.Колевеспециалистповътрешниболестиикардиология,
главенасистенткъмклиникатапоинтензивнатерапиянаВМА.
СпециализиралвътрешниболестиикардиологиявГерманияпрез
2001.
Научнитемуинтересисавобласттанамногоорганнотозасяганепри
вътрешнитезаболяванияиинтензивнататерапия.Иманад25научни
публикацииунасивчужбина.

ПРЕДГОВОР
Интензивнататерапиянавътрешнитеболести,катотеорияипрактикаеуникална
порадиизключителноторазнообразиенаклиничниформииприлаганетонамножество
инвазивниинеинвазивнидиагностичниилечебниметодизалечениетонаболните.
Близодесетилетиесеформирашеуменидеятадаобобщимклиничнияопит,придобит
повременанепосредственатаниработавклиниката.Предназначениетонатозитрудеда
подпомогнемвнепосредственатаимработамладителекариотразличниспециалности,
общопрактикуващителекари,специалиститеповътрешниболести,кактоистудентите
помедицина.Включенитетукредицановостиисъбраниусилиятаивъзможностите
наголямачастотводещитеспециалистиунасипосвета,правяткнигатаактуалнаи
полезна.
Основнатанизадачаедапредоставиммаксималнопрактическисъветиза
диагностичниалгоритми,адекватноклиничнонаблюдениеилечениенапациентитес
вътрешнизаболявания,изпадналивкритичносъстояниеинуждаещисеотинтензивно
лечение.Обхванатисанай-честитевъввсекидневнатапрактикавътрешниболестии
синдромиприкоитосаналицеусложнения,налагащиинтензивнолечение.
Необходимоеспециалнодаподчертая,чеинтензивнататерапиянавътрешните
болестиепредивсичкоекипна.Предвидголямоторазнообразиенаетиопатогенетични
причини,клиничниформиисложниметодизаклиничнонаблюдениеилечениее
невъзможнопостиганетонадобъррезултатбезкомпетентнитевисокоспециализирани
усилиянаекипотмножествоспециалистииспециалноподготвенсестринскиперсонал.
Голяматаотговорностиежедневнатасрещасопасносттаотзагубаначовешкиживот,
поставятлекаритевизключителностресоваситуация,сголямрискзаневолниилипоради
небрежност,закононарушения.Специалновниманиееотделенонавзаимоотношенията
намедицинскияперсоналотеднастрана,кактоиотдругавзаимоотношениятаимс
пациентите.
Темитеразбирасесаобширниинеможемдапретендирамезапълнотоим
изчерпване.
доц.д-рНиколаИвановд.м.н.

ОБЩА ЧАСТ
КРИТЕРИИ ЗАПРИЕМАНЕ ВОТДЕЛЕНИЕ ЗА
ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ, ИЗПИСВАНЕ НАБОЛНИТЕ
Критериитезаприемилечениевинтензивноотделениетрябвадабъдатизработвани
въввсякоздравнозаведениесъобразноконкретнитеусловия(контингентболни,
материално-техническивъзможности).Тетрябвадавключватосновнитенозологични
единици,нуждаещисеотинтензивнолечение,носъщотакаимоделзадефиниранена
групитеболни,коитобихаималиползаотинтензивнотолечениеисъответнотези,които
небихаималиползаи/илинуждаотинтензивнотолечение.Яснитрябвадасакритериите
кактозаселекциянаболните,такаизаоценканарезултатаотлечението.
ГРУПИБОЛНИПОДХОДЯЩИ ЗАИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕНАОСНОВАНИЕ
КОМПЛЕКСНА ОЦЕНКАНАТЯХНОТОСЪСТОЯНИЕ.ОСНОВНО
ЗАБОЛЯВАНЕИПРОГНОЗА
Група1:Критичноболни,клиничнонестабилнипациенти,нуждаещисеотинтензивно
лечениеимониторираненаосновнитежизненипоказатели.
•Оперираниболни,усложненистежкитерапевтичнипроблеми(остърмиокарден
инфаркт,нестабилнаангинапекторис,острадихателнанедостатъчност,остра
бъбречнанедостатъчност,остриметаболитнинарушенияидр.)
•Пациентисострадихателнанедостатъчност,коитосенуждаятотИБВ
Пациентившокилихемодинамичнонестабилни
•Пациентиснеизясненокоматозносъстояние
Група2:Пациенти,изискващиинтензивноклиничноиапаратномониториране,
потенциалнонуждаещисеотнезабавнаинтервенциязаресусцитация.
•Пациентистежкоостровътрешнозаболяване
•Пациентисизострени,усложненихроничнизаболявания
Хроничноболнисвлошенообщосъстояниеинеобходимостотпреценказаевентуална
хирургичнаинтервенция;предоперативнаподготовкапривзеторешениезатакава
Група3:Критичноболни,смалкавероятностзаподобрениепорадитерминалниястадий
наосновнотозаболяванеилипорадиналичиенаострозаболяване,водещодонеобратими
инесъвместимисживотаувреждания.
Неопластичнизлокачественизаболявания,усложнениотинфекция,метаболитни
разстройства,сърдечнатампонадаилиобсрукциянадихателнитепътища
Политравми—евентуалнодонорствонаоргани
ЗАБОЛЯВАНИЯ,ПОКАЗАНИЗАИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ
Сърдечно-съдовасистема
•Остъркоронаренсиндром
•Състояниеследпреживянсърдеченарест
•Кардиогененшок

10 ИНТЕНЗИВНАТЕРАПИЯПРИВЪТРЕШНИТЕБОЛЕСТИ
•Сърдечниаритмии,симптоматичниихемодинамичнозначими,изискващиинтензивно
наблюдениеилечение
•Проводнинарушениясъссимптоматикаикомпрометиранахемодинамика
•Острасърдечнанедостатъчност
•Изостренахроничнасърдечнанедостатъчностснеобходимостотмониториране,
заплашващбелодробеноток
•Хипертоничникризи,изискващиспешнолечение
•Перикарднатампонада
•Аортнадисекация
Дихателнасистема
•Острадихателнаслабост,изискващаапаратнавентилация
•Белодробнаемболияснестабилнахемодинамика
•Влошенахроничнадихателнанедостатъчностсвероятностзаинтубация
•Масивнахемоптиза
Неврологичнизаболявания
•Остърисхемиченинсултсвлошеносъзнаниеи/илинеобходимостотИБВ
•Вътречерепнахеморагиясъсзаплашващовклиняване
•Острасубарахноиднахеморагия
•Менингитсвлошеносъзнаниеилинарушениявдишането
•ЗаболяваниянаЦНСинервно-мускулнизаболяваниясвлошеносъзнаниеили
нарушениявдишането
•Епилептиченстатус
•Болнисмозъчнасмърт,потенциалнидоноринаоргани
•Преходнонарушениенамозъчнотокръвообращение
•Тежкичерепно-мозъчнитравми
Интоксикации
Остриекзогенниинтоксикации,протичащис:
•Нестабилнахемодинамика
•Влошеносъзнание
•Влошенодишане
•Гърчове
Заболяваниянагастроинтестиналниятракт
•КръвотеченияотГИТ
•Острачернодробнанедостатъчност
•Тежъкпанкреатит
•Перфорациянакухорган(подготовказаоперативнолечение)
Заболяваниянаендокриннатасистема
•Диабетнакетоацидоза,хиперосмоларнисъстояния
•Хипогликемичнисъстояния
•Хипертироиднаилимикседематознакомаснестабилнахемодинамика
•Адреналинкризиснестабилнахемодинамика

ОБЩАЧАСТ II
•Хиперосмоларнисъстоянияскомаи/илихемодинамичнанестабилност
•Тежкинарушениявелектр