Как се преслушва сърце, бял дроб и корем

Д-р Сотир Т. Марчев
КАК СЕ ПРЕСЛУШВА СЪРЦЕ,
БЯЛ ДРОБ И КОРЕМ
илюстрации от автора
предговор от акад. проф. д-р Илия Томов, д. м. н.
второ преработено и допълнено издание
София
1997

3
Посвещава се на старите
лекари, с надеждата, че техните
методи няма да бъдат забравени.
Учеше се ga гледате, учете се да чувате, учете се да
опипвате, учете се да полшрисвате Li знайте, че сало с
практиката люжете да станете специалист. Медицината се учи
при леглото на болния, а не ß класната стая. Нека Вашите
представи за проявите на болестите не идват от дулш чути в
аудиториите или прочетени ß книгите. Вижте и след това
полшслете, сравнете и проверете. Но първо вижте.
Не губете часовете на деня, за да слушате това, което
люжете да прочетете през нощта. Но когато сте видели,
прочетете. И когато люжете, четете оригиналните описания
на Aiaiicmopiune, които със своите груби летоди на изследване, са
виждали тъй ясно.
Да учите ледицшш без книги, е все едно да плавате по море
без карта, докато да учите медицина салю от книгите, е все
едно да не идете изобщо до люрето.
Сър Уйлям Ослер
Лично аз винаги съл1 готов да уча, въпреки че не винаги лш
харесва да ме поучават.
Уинстън Чърчил

4
Предговор
от акад. проф. д-р Илия Томов д. м. н.
Аускултацията не е само един ритуал, който се извършва при
леглото на болния. Преслушването е един евтин, винаги и навсякъде
достъпен метод, с който има натрупан вековен опит. Медицината е
толкова консервативна област, че с един стар метод, овладян до
съвършенство, могат да се постигнат резултати недостъпни с рутинната
употреба на новите методи.
Ехокардиографията, поради високата цена на апаратурата,
необходимостта от постоянното й обновяване и поддръжка, и нуждата от
висококвалифициран персонал, не е подходяща за скрининг метод за
търсене на сърдечен порок. И до ден днешен първоначалната диагноза
на сърдечните пороци си остава аускултаторна. Ехокардиографското
изследване идва на следващия етап за доуточняване и количествена
оценка.
фонокардиографията, днес все по-рядко използвана, също не е
метод да се регистрират звукови явления, които не могат да се чуят, а
служи за доказване и количествена преценка на аускултаторно
доловими тонове и шумове.
Графичната регистрация на белодробните шумове,
фонопневмографията - един сравнително нов метод - не се използва
рутинно, а само за изследователски цели. Някои от характеристиките на
хриповете - напр. дали са звънливи - не могат да бъдат регистрирани на
хартия.
Въпреки настоящия напредък в медицинската наука и техника, и
вероятните бъдещи още по-големи достижения, аускултацията ще
остане един основен етап в изследването на болния.
За лекарите, музикантите и телефонистите умението да слушат е
част от професионалните задължения.
В съвременните ръководства, особено по пулмология, често се
отделя повече място за компютърната томография и др. по-редки
изследвания, отколкото за метода на аускултацията, ако изобщо
съдържат такъв раздел. Затова настоящата книга е особено полезна. Тя
помага за опознаването на слушалката - инструмента, с който
болшинството лекари прекарват десетилетия. Книгата дава възможност
шумовите находки при различните заболявания да бъдат разбрани и
поради това лесно запомнени.

А. Аускултация на сърце 5
Използувани
означения
Гоам образ е равен на килограм думи.
А. Аускул тация на сърце
Сърдечните тонове и шумове в книгата са означени графично по
начин, наподобяващ регистрирането им на фонокардиограма. Колкото
един тон или шум е по-силен, толкова с по-голяма амплитуда е
нарисуван. Колкото по-високочестотен е един шум, толкова по-гъсто е
щрихован. Тоновете и шумовете, които могат да липсват, са нарисувани
с пунктир (фиг. 1).
средночестотен шум
(по-рядка щриховка)
високочестотен шум
(по-гъста щриховка)
М1 iK
този допълнителен тон е с пунктир,
защото може и да липсва
Фиг. 1. Използвани означения за сърдечните находки
Сърдечните тонове са означени със съответните римски цифри от I
до IV. Митралната съставка на първия тон е означена с М-|,а
трикуспидалната с Т^. Аортната съставка на втория тон е означена с
А2,а пулмоналната с Междуребрията са означени с номера им и
буквата L или R в зависимост дали са от ляво или дясно:
2L - второ ляво междуребрие

6 Използувани означения
2R - второ дясно междуребрие
4L - четвърто ляво междуребрие до стернума
Ар - сърдечния връх
К-клик
Ка - аортен клик
Кр - пулмонален клик
В.Аускул тация на бял дроб
С вертикална линия се разделя вдишването от издишването, а
хриповете се обозначават в пространството между две успоредни
хоризонтални линии. Късите хрипове, каквито са например влажните, се
означават с точки (малки кръгчета), а дългите, каквито са например
свиркащите, се означават с прави линии. Колкото хрипът е по-
високочестотен (по-дребен), толкова по-високо е нарисуван, а съответно
по-нискочестотните (по-едрите) са нарисувани по-ниско (фиг. 2).
линия, разделяща вдишването
S от издишването
хриповете се означават
с такива точки или линии
според продължителността
им
хриповете се рисуват
между тези две линии;
!колкото по-високочестотни
са, толкова по-високо
се означават
вдишване издишване
фиг. 2. Използвани означения при белодробните находки

С.Справки, резюмета 7
С.Справки, резюмета
СПРАВКА
В карета, като настоящото, се дават справки с анатомията,
физиката и т. н., които подпомагат разбирането на материала. Но ако
нещата от тези справки са Ви предварително познати, можете да ги
прескочите, без това да Ви навреди на разбирането на основния текст.
_ ЗАПОМНЕТЕ!
В карета като настоящето се правят резюмета на основните
положения. Ако нямате време да четете всичко, може да се ограничите
само с тях.

8 1.Как се преслушва?
1 .Как се преслушва?
1.1 Как да си изберем слушалка?
Независимо колко дълго сте търсили нещо, след като си
го купите, ще го видите в най-близкия магазин по-евтино.
Изборът на слушалка се базира на отговорите на следните въпроси.
Въпрос: Според Вас слушалката усилва, отслабва или не променя
сърдечните шумове? Или по друг начин казано, ако слушаме направо с
ухо залепено за гръдната стена, по-добре ли ще чуваме или по-зле?
Отговор:1ш като слушалките нямат вграден източник на енергия, а
навсякъде има триене, верният отговор е, че слушалките отслабват
сърдечните шумове. Те са създадени просто за удобство. Лаенек1
измисля първата слушалка (навит на руло лист хартия), когато трябвало
да прегледа богато младо момиче. Освен това той пише, че слушалката е
за предпочитане спрямо преслушването с ухо долепено до гръдния кош
на болния, защото при втория способ "лекарят чува шумовете от доста
широко пространство, за да може да възприеме определени сигнали,
още повече, че положението, в което е принуден да застане,
предизвиква прилив на кръв в главата му и се затруднява слухът".
Въпрос: А с каква слушалка се чува по-добре - с къса или с дълга?
Отговор: След като се каза, че шумът отслабва по пътя, ясно е, че с
късата се слуша по-добре. Затова, поне в началото, докато се научите,
не започвайте с дълга. Може би оптимална за началото е една слушалка
дълга 50-56 см цялата от край до край, защото по-късите от това са вече
неудобни за работа. Най-дългите слушалки (каквито днес вече не се
използват) са от времената, когато лекарите са се пазели максимално
да не се заразят от туберкулоза.
1 Рене Теофил Хиацинт Лаенек (1781 -1826) въвежда аускултацията
и слушалката, като я нарича стетоскоп, от гръцките думи stethos (гръд) и
scopein (изследвам).

1.1 Как да си изберем слушалка? 9
Въпрос: Кое провежда звука в слушалката - самия маркуч или
въздуха в кухината му?
Отговор: Звукът се предава основно чрез трептенията на стълба
въздух, вътре в слушалката. Ако този въздух е много, за неговото
раздвижване се губи повече от силата на звука и затова се предпочита
вътрешният диаметър на тръбите да е по-малък. Но ако диаметърът е под
3 мм, триенето между въздуха и стените на маркуча става много голямо
и пак се губи много от енергията на звука. Затова за оптимално се счита,
вътрешният диаметър да е 4,6 мм.
Въпрос: Каква слушалка е по-добре да си вземете - с един или с два
маркуча?
Отговор: В една идеално тиха среда може би с два маркуча е по-
добре, но при наличие на външни шумове двата маркуча ги абсорбират
много повече. Освен това и вътрешният обем въздух, който трябва да
бъде раздвижен от звуковата енергия, нараства. Така че за болнична
обстановка за предпочитане е слушалка с един маркуч, докато за тих
кабинет е удобна с два маркуча.
Въпрос: Кое е най-критичното място, където се губи най-много от
силата на звука?
Отговор: Най-важното място, на което обикновено се губи най-
голяма част от звука, е контакта между наушника и ухото. Ако
наконечникът е по-малък от слуховия проход, около него отзява,
системата става отворена и качеството на звука рязко се влошава. Ако
ли пък наконечникът е по-голям от слуховия проход, той се извърта
настрани и опира в стената. Затова точният по размери наконечник е
най-важен. С една евтина слушалка, ако Ви пасва добре на ушите, ще
чувате по-добре от най-скъпата слушалка, чийто наушник не Ви
съответствува. Затова ако си купувате слушалка, към която няма
комплект различни по размери наушници, първо се опитайте да чуете с
нея. Ако чувате добре, тогава си я вземете.
Въпрос: Защо съвременните биарикуларни слушалки са изместили
някогашните моноарикуларни слушалки - дървени цилиндри, с които се
слуша с едно ухо.
Отговор: Съвременните слушалки, запушвайки и двете уши на
лекаря, го абстрахират от околните шумове. В някои страни,
включително и у нас, в акушерството все още се използуват старите

10 1 .Как се преслушва?
моноаурикуларни слушалки само заради традицията, въпреки че с тях се
слуша по-зле.
Въпрос: Защо слушалките имат накрая и фунийка и мембрана?
Отговор: Те се използуват за слушане на шумове с различна
честота. С тяхна помощ успяваме да разграничим шумовете на
нискочестотни и високочестотни. Нискочестотните се чуват по-добре с
фунийката, а високочестотните с мембраната. Просто диафрагмата
убива ниските честоти и затова остават високите. Нискочестотни са
например диастолните шумове при митрална стеноза, третият и
четвъртият сърдечен тон. Високочестотен е например шумът при аортна
инсуфициенция1.
Така че слушалката не усилва звуците, но чрез мембраната ни
помага да чуем селективно само високите честоти, абстрахирайки се от
ниските. Високите честоти останали сами, субективно ни изглеждат по-
силни, въпреки