Как се разчита кардиограма - учебник за МУ

Доц. д-р Сотир Марчев, дм

КАК СЕ РАЗЧИТА
ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
четвърто издание

илюстрации от автора

учебник

Издателство “4xM” EOOД
www.4xm.com
София, 2007 г.

2 Как се разчита електрокардиограма

Книгата е предназначена за лекари, студенти и всички
интересуващи се от електрокардиография. Текстът е достъпен дори
за хора с начална медицинска подготовка. Започвайки от основните
принципи, книгата достига до тънкостите. Така тя е подходяща и за
начинаещи, и за лекари с опит. Навсякъде доминира аналитичният
подход.

1993 г.– първо издание
1999 г.– второ издание
2001 г.– трето издание
2007 г.– четвърто издание












Адрес на автора:

Електронна поща (E-mail): sotir@4xm.com
Интернет страница (Web page): www.4xm.com


Copyright  Сотир Тодоров Марчев, 1993, 1999, 2001,2007

3

На дъщерите ми София и Йорданка

Как да използувате тази книга
От всички ненужности, избирайте само най -
необходимите.
Уточнение на Жобер към
принципа на Окам
Целта на книгата е умението, а не познанието.Тя цели да Ви
научи да разчитате електрокардиограми.
При разчитането на електрокардиограма има определен ред на
движение на очите, така както във войската има определен ред на
движение на ръцете за максимално бързо разглобяване и
сглобяване на автомат. Книгата е подредена по реда, в който на
практика се разчита електрокардиограма. Вместо от глави и
раздели, тя е съставена от стъпки и справки. Поредицата от
стъпки проследява пътя, по който трябва да премине погледа Ви,
за да разчетете една електрокардиограма. Справките Ви дават
допълнителна информация, която може да Ви е нужна.
Тъй като книгата е замислена и написана като практическо
пособие, всички амплитуди са в милиметри, а не в миливолтове.
Използувани са и думите, които бяха нужни на студентите ми, за да
ме разберат, независимо че някои от тези думи не са обичайно
употребяваните в електрофизиологията. Вместо безличните
глаголни форми, приети в науката, (напр. “се записва”, “се
поставя”), често използвам първо лице (напр. “записваме”,
“поставяме”), защото това помага да се разбере, кое прави лекарят
и кое се прави автоматично от апаратурата.
Книгата е писана, така както се събира раница за геоложка
експедиция – вътре се слага не всичко, което може да потрябва, а
само това, без което е невъзможно да се мине.
Носете тази книга в джоба, за да можете да я четете, когато
имате време. За да вземете максималното от нея, е най-добре да я
четете с молив в ръка. След известно време препрочетете всичко
подчертано.

4 Как се разчита електрокардиограма

ОБЩА ЧАСТ НА
ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМАТА
Кратко съдържание на предшестващите глави:
предшестващи глави няма.
Стивън Ликок “Гувернантката
Гертруда, или сърцето на
седемнадесетгодишната”, 1911
При разчитане на електрокардиограма, погледът ни се движи
в следния ред. Първо се поглеждат шест общи характеристики:
1) име и възраст на пациента и датата, на която е регистрирана
електрокардиограмата, 2) контролен миливолт, 3) ритъм, 4)
сърдечна честота, 5) електрическа ос и 6) волтаж. След това се
разглеждат отделните отвеждания послед ователно отпред
назад.
Стъпка 1.
Име и дата
Животът е документ.
Девиз на една фирма за ЕКГ -
хартия
Първо се гледа името и датата. Това ще ви предпази от
погрешни заключения, че болният се подобрява, само защото
разглеждате електрокардиограмите му в обратен ред или пък да
съдите за болният А по електрокардиограмата на болния В.

Контролен миливолт 5

Стъпка 2.
Контролен миливолт
На второ място се преценява дали тази електрокардиограма
изобщо има смисъл да се разчита, т.е. дали е достатъчно
качествена, за да ú се вярва. Това се познава по контролния
миливолт. Той е едно или няколко правоъгълничета, които се
намират в началото на всяко едно от отвежданията (фиг. 1).
Образува се при натискане на копчето с надпис 1 mV, което се
намира върху всички аналогови
1
електрокардиографи. При
натискането му апаратът подава един миливолт към
регистриращото устройство и писецът се издига. Докато държим
копчето натиснато, писецът се движи горе високо. При отпускането
му, писецът се връща на изходната линия. Колкото пъти се натисне
това копче, толкова контролни миливолтове се регистрират.

Фиг. 1. Контролният миливолт е в началото на записа.
Контролният миливолт трябва да е висок 1 cm и да е
правоъгълник: стръмно да се издига и стръмно да пада. Ако не е
висок 1 cm, това още не е беда. Това означава само, че волтажът на
комплексите е съразмерно променен. Често когато ЕКГ

1
Електрокардиографите биват два вида: микрокомпютърни
(дигитални), в които електрокардиографският сигнал се обработва
в цифров вид и аналогови, в които сигналът не се преобразува в
цифров вид.

6 Как се разчита електрокардиограма
комплексите на пациента са много големи, контролният миливолт
се нагласява да е 1/2 cm, за да могат да се съберат на тясната ЕКГ
хартия. Когато разчитаме такава кардиограма на ум умножаваме по
две всички амплитуди, за да ги сравним със стандартните норми.
Ако, обратно, ЕКГ комплексите на пациента са много ниски,
контролният миливолт се нагласява на 2 cm, за да се виждат по-
ясно, а при разчитането делим на две.
Ако обаче контролният миливолт не е правоъгълник, по-добре
такава електрокардиограма въобще не я разчитайте. В нея най-
вероятно има фалшиви елевации
1
и депресии
2
. Ако тази
електрокардиограма е единствена по нея може да се определи
достоверно само ритъма и сърдечната честота.
При микрокомпютърните ЕКГ апарати обаче този подход не е
валиден- вграденият компютър винаги печати сам пред
електрокардиограмата правилен правоъгълник, независимо дали
апаратът е повреден или не. Затова някои от цифровите
електрокардиографи изобщо не рисуват контролен миливолт, за да
не хабят хартия. При тези ЕКГ апарати се мисли за повреда и
фалшива електрокардиограма, когато тя се различава рязко от
предишните електрокардиограми на същия пациент, без да има
промяна в клиничната картина. Повредата се доказва като се
установят еднотипни промени в електрокардиограмите на различни
пациенти направени с този електрокардиограф. Ако разполагате и с
друг ЕКГ апарат, може да сравните електрокардиограмите от двата
апарата на един и същ пациент.

1
Елевация се нарича повишаването на някой от сегментите в
електрокардиограмата над нормата му.
2
Депресия се нарича понижаването на някой от сегментите в
електрокардиограмата под нормата му.

Контролен миливолт 7

Справка I
Елементи на електрокардиограмата
Обикновено в електрокардиограмата се повтарят следните
елементи (фиг. 2):
а) в началото едно загладено нискоамплитудно отклонение,
наричано Р-вълна, израз на възбуждането на предсърдията
б) по средата няколко доминиращи по-високоамплитудни
стръмни отклонения, наричани QRS-комплекс, израз на камерното
активиране. Той се означава така, защото често започва с един
отрицателен (насочен надолу) зъбец, наричан Q зъбец; след него
обикновено следва един висок положителен (насочен нагоре)
зъбец, означаван като R и накрая нерядко има отрицателен зъбец,
наименован с буквата S.
в) на края едно средно амплитудно, загладено отклонение,
наричано Т-вълна, израз на възстановяването на камерите.

Фиг. 2. Елементи на електрокардиограмата. Границата между
QRS-комплекса и ST-сегмента се обозначава като точка J.
Тези обозначения са въведени от техният откривател –
Айнтхофен, който е бил физик по професия и затова е използувал
тази обичайна за математиката поредица от букви. А в
математиката тези означения ги е въвел Декард, с цел лесно да p вълна
PQ интервал QT интервал
QRS комплекс
ST сегмент
T вълна
p
Q
S
R
T
U
J

8 Как се разчита електрокардиограма
могат да се добавят букви и отпред и отзад. Това е помогнало по-
късно, когато Айнтхофен открил, че след Т-вълната има понякога
едно дребно загладено отклонение и го нарекъл U вълна. Тази U
вълна и до днес е с неизяснен произход.
Участъците от електрокардиограмата между две отклонения се
наричат сегменти. Например, участъкът от края на QRS-комплекса
до началото на Т-вълната се нарича ST-сегмент.
Участъците от електрокардиограмата, които включват едно
или две отклонения заедно със съседен сегмент, се наричат
интервали. Например, участъкът от началото на Р-вълната до
началото на QRS-комплекса се нарича PQ-интервал, понеже
включва в себе си Р-вълната и сегмента след нея. Друг пример:
Участъкът от началото на QRS-комплекса до кроя на Т-вълната се
нарича QT-интервал, понеже включва в себе си QRS-комплекса, Т-
вълната и ST-сегмента между тях.

Синусов ритъм 9

Стъпка 3.
Синусов ритъм
- Що е двойно сляп тест?
- Двама ортопеди гледат 12-канално ЕКГ.

Същинското разчитане започва с определяне дали ритъмът е
синусов. За да е такъв, той трябва да отговаря на цели три условия:
a) QRS-комплексите да следват ритмично един след друг през
еднакъв интервал (т.е. да има ритъм).
б) Пред всеки QRS-комплекс да има Р-вълна и след всяка Р-
вълна да има QRS-комплекс (т.е. предсърдията да участвуват в този
ритъм). Обикновено не преглеждаме всички отвеждания, а само II и
V1 защото там Р-вълната най-често се вижда по-добре.
в) Р-вълната в I и aVF отвеждания да е положителна или
изоелектрична (тази посока ни гарантира, че импулсите идват
откъм синусовия възел, а не от някоя друга точка на предсърдията).
Обикновено още на този етап се поставя диагнозата
предсърдно мъждене. Тази диагноза се поставя, когато QRS-
комплексите следват хаотично един след друг през неравни
интервали (“всеки интервал е на собствено мнение колко дълъг
трябва да бъде”) и липсват ясни Р-вълни. Когато мъжденето не е
много ситно, се вижда, че изоелектричната линия е заменена с
неправилна вълнистост.

10 Как се разчита електрокардиограма

`Стъпка 4.
Сърдечна честота
Вероятността да липсва някакво число от
даден план или чертеж е пропорционална на
важността на този размер.
Следствие от закона на Мърфи
Тази стъпка е след установяването на ритъма, защото когато
ритъмът не е синусов, определяме по отделно камерната и
предсърдната честота.
a) Поглеждаме каква е била скоростта на хартията при
записването на електрокардиограмата върху нея. Обичайно се
използува скорост 25 mm/s, за да се пести хартия. При спорни
случаи и за научни цели се използува 50 mm/s, понякога даже 100
mm/s. Когато се опитваме да запишем нещо рядко, правим дълъг
запис със скорост 10 mm/s.
Микрокомпютърните Е