Клинична фармакология

МЕДИЦИНСКИ УНИ
%
№
i
КЛИНИЧНА Ф
за студенпгн
под редакцията на проф.,
Пловд

/
ВЕРСИТЕТ - ПЛОВДИВ
*
АРМАКОЛОГИЯ
I по медицина
Д-р Иванка Костадинова, дм

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ПДОВДИВ
_________МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ
________
Катедра по фармакология и Клинична фармакология
Ръководител: Проф. д-р И. Костадинова, дм
КЛИНИЧНА
ФАРМАКОЛОГИЯ
за студенти по медицина
Под редакцията па проф. д-р И. Костадинова, дм
Пловдив, 2015 г.

Авторски колектив:
А. Рангелов, Д. Гетова, Д. Убенова, Д. Делев,
Д. Димитрова, И. Костадинова, И. Костадинов,
Л. Пейчев, М. Ганева, М. Манова
Под редакцията на: Проф. д-р Иванка Костадинова, дм
Технически редактор: Д-р Делян Делев, дм
Предпечат: Инж. Кристина Килова
Корица: Атанас Халкалиев
Издател: “Летера“, Пловдив 2015 г.
ISBN: 987-619-179-051-7
I издание.
121600007619
Внимание! Всички права са запазени. Не може да бъде продуцирано (по
електронен или механичен път) и разпространявано под каквато и да е форма на
1,11,0 една негова част без предварително писмено разрешение на авторския
колектив.

ПРЕДГОВОР
Клиничната фармакология е интегрална клинична наука, която има
своите характерни методични приоритети и особености и представлява
научен подход за получаване на познания и изработване на умения за
провеждане на индивидуализирана, оптимизирана, ефективна и безопасна
лекарствена терапия. Със своята методология "Клиничната фармакология"
обезпечава провеждане на научно-дизайнирани клинични проучвания,
чиито резултати стоят в основата на терапията, основана на доказателства.
Клиничната фармакология цели да бъдат подготвени студенти, лекари и
специалисти по клинични дисциплини, в това число и общопрактикуващи
лекари, да избират рационално лекарствените продукти с оглед провеждане
на ефикасна, ефективна и с нисък риск за болния терапия.
Настоящето учебно помагало е предназначено за студенти по
медицина в 5™ курс и е напълно съобразено е учебната програма по тази
дисциплина. Включени са лекционният курс, основните принципи и
подходи при лечение на най-често срещаните заболявания и най-новите
постижения и тенденции в клиничната фармакология. Тези знания ще
подпомогнат бъдещите лекари в изграждането на адекватни алгоритми при
лечението на заболяванията.
Настоящото помагало не претендира за изчерпателност, но се явява
своеобразен ориентир по проблемите на тази модерна наука, като посочва и
източници за допълнително набавяне на актуална информация.
Д-р Д. Делев, дм, мзм
з

СЪДЪРЖАНИЕ
ТЕМА 1. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ НА КЛИНИЧНАТА
ФАРМАКОЛОГИЯ
Д. Делсв, И. Костадинов............................................................................... 7
ТЕМА 2. МЕДИЦИНА НА ДОКАЗАТЕЛСТВАТА И
ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ, ОСНОВАНА НА
ДОКАЗАТЕЛСТВА
И. Костадинова............................................................................................. 11
ТЕМА 3. КЛИНИЧНИ ПРОУЧВАНИЯ НА ЛЕКАРСТВЕНИ
СРЕДСТВА
Д. Делев......................................................................................................... 20
ТЕМА 4 КЛИНИЧНА ФАРМАКОКИНЕТИКА - ОСНОВНИ
ПРИНЦИПИ И ПОКАЗАТЕЛИ
Л. Пейчев....................................................................................................... 31
ТЕМА 5 ХРОНОФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПЕВТИЧНА
ВАРИАБИЛНОСТ, ДЪЛЖАЩА СЕ НА ЦИРКАДНИ И
СЕЗОННИ ВАРИАЦИИ
Л. Пейчев....................................................................................................... 42
ТЕМА 6 НЕЖЕЛАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ РЕАКЦИИ
Д. Гетова, М. Ганева................................................................................... 57
ТЕМА 7 КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧНИ ПОДХОДИ
ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВРЕДНИ НАВИЦИ -
ТЮТЮНОПУШЕНЕ, АЛКОХОЛИЗЪМ
Д. Гетова........................................................................................................ 70
ТЕМА 8. КЛИНИЧНА ФАРМАКОГЕНЕТИКА
Л. Пейчев....................................................................................................... 79
ТЕМА 9 ФАРМАКОИКОНОМИКА
И. Костадинова............................................................................................ 88
ТЕМА 10. КЛИНИЧНО ЗНАЧИМИ ЛЕКАРСТВЕНИ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
И. Костадинова, М. Манова...................................................................... 95
ТЕМА 11. ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ И БРЕМЕННОСТ
И. Костадинова, А. Рангелов
.................................................................. 107
ТЕМА 12. ХРАНИ И ЛЕКАРСТВА
И. Костадинова.......................................................................................... 121
5

ТЕМА 13. ЛЕКАРСТВЕНА ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
И. Костадинова, М. Манова...................................................................... 126
ТЕМА 14 ПОДХОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БЕЗСЪНИЕ
И. Костадинова, М. Манова...................................................................... 141
ТЕМА 15 АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ. КЛИНИКО-
ФАРМАКОЛОГИЧНИ ПОДХОДИ ЗА ОПТИМИЗИРАНЕ НА
ЛЕЧЕНИЕТО С АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИ СРЕДСТВА
Д. Делев.......................................................................................................... 159
ТЕМА 16 КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧНИ ПОДХОДИ ЗА
ОПТИМИЗИРАНЕ ЛЕЧЕНИЕТО НА СТАБИЛНА
СТЕНОКАРДИЯ
И. Костадинов............................................................................................... 185
ТЕМА 17. ПОДХОДИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА СЪРДЕЧНА
Н ЕДОСТАТЪЧ НОСТ
И. Костадинова, А. Рангелов..................................................................... 211
ТЕМА 18 КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧНИ ПОДХОДИ ЗА
ИЗБОР НА АНТИБАКТЕРИАЛНИ СРЕДСТВА ПРИ
ЛЕЧЕНИЕ НА ИНФЕКЦИОЗНО-ВЪЗПАЛИТЕЛЕН
СИНДРОМ
Л. Пейчев........................................................................................................ 225
ТЕМА 19 КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧНИ ПОДХОДИ ЗА
ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛКАТА
Д. Димитрова................................................................................................ 238
ТЕМА 20 ПОДХОДИ ЗА ОПТИМИЗИРАНЕ ТЕРАПИЯТА НА
БРОНХИАЛНАТА АСТМА
Д. Гетова......................................................................................................... 262
ТЕМА 21 КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧНИ ПОДХОДИ ЗА
ОПТИМИЗИРАНЕ ФАРМАКОТЕРАПИЯТА НА
ЯЗВЕНАТА БОЛЕСТ
Д. Убенова..................................................................................................... 278
ТЕМА 22. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧНИ ПОДХОДИ ЗА
ОПТИМИЗИРАНЕ ЛЕЧЕНИЕТО НА БОЛНИ С
ДИАБЕТ ТИП-2
Л. Пейчев......................................................................... 302
б

Тема 1. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ НА КЛИНИЧНАТА
ФАРМАКОЛОГИЯ
Д. Делев, И. Костадинов
Исторически лампи
През 1946 година Lasarna писа: Във всяко виеше учебно заведение към 1970
година трябва да има учебно-изследователска група по клинична фармакология.
Консултативният съвет на СЗО по медицински изследвания установява постоянен
недостиг на научни работници в областта на клиничната фармакология в световен
мащаб. Б. Е. Вотчал пише, че под термина “клинична фармакология” трябва да
разбираме фармакологично мислене при леглото на болния.
■ 1931 година - по молба на асоциацията на химическите производители в
Англия се създава комитет за терапевтични изследвания.
■ 1932 година Мартини написва първа книга за терапевтични проучвания.
■ 1937 година Hill публикува в The Lancet - Статистически аспекти при
кл и и и ч и и и цледван и я.
■ 1938 година Fisher/Yates създават първи статистически таблици.
■ 1936 и 1938 година - нови сулфонамиди се изпитват в открити
неконтролирани проучвания при лечение на менингит и пуерперален сепсис, а в
контролирани проучвания при лобарна пневмония и еризипел.
■ През 50-те години са разработени проблемите на плацебо.
• През 60-те години Hill организира конференция върху проблемите на
клиничните изпитвания.
■ В България през 1973 година е оформена катедра по вътрешни болести и
клинична фармакология.
■ През 1984 година е създадена катедрата по клинична фармакология в
София с ръководител проф. д-р Влахов. Това е единствената самостоятелна
катедра по клинична фармакология в България. В момента ръководител на
7

катедрата е Проф. Д-р Нина Бакрачева, дмн. В останалите медицински вузове има
катедри по фармакология и клинична фармакология.
■ От 1999 година е оформена специалност по клинична фармакология.
Определение
Фармакологията е наука, която изучава:
1. Механизъм на действие на лекарствата.
2. Фармакологични ефекти.
3. Лекарствените форми на препаратите, дозите, в които се изписват
лекарствата, начин на приложение.
4. Нежелани реакции на отделни лекарствени групи.
5. Новосъздадените лекарства се изучават върху модели на опитни
животни.
Фармакологията е наука, която по категоричен начин обединява теорията с
практиката като нейните изводи и заключения задължително трябва да се
пренасят при леглото на болния.
Предмет на клиничната фармакология
Клиничната фармакология е медицинска дисциплина, която на научна
основа комбинира фармакологичната и клинична експертиза с крайна цел
подобряване и обезопасяване на клиничната употреба на лекарства. Тя е
приложна фармакология в клинична обстановка и се занимава с всичко, което
обхваща изпитването на лекарствата при човека. Клиничната фармакология
изучава:
• Биологично активни вещества за първи път върху хора.
• Фармакокинетичните особености на лекарствата и тяхното клинично
приложение.
• Фармакодинамика, лекарствена безопасност, лекарствени
взаимодействия.
8

Clinical expertise
Фиг. 1. Първичен модел на ключовите елементи за основани на доказателства
клинични решения (по Haynes, R В. et al. Evid Based Med 2002;7:36-38)
Clinical state and circumstances
Фиг. 2. Клинична експертиза. Ключови елементи при вземането на клинични решения -
четирикомпонентов модел (по Haynes, R В. et al. Evid Based Med 2002;7:36-38)
9

Задачи на клиничната Фармакология
1. Оценка на ефективността на лекарствените средства.
2. Изготвяне на лекарствените листове на болниците.
3. Консултации по важни терапевтични проблеми.
4. Подходи за доказване на ефективност на лекарствените средства.
5. Сравняване ефективността на препаратите със сходно действие
Фундаменталният корпус на клиничната фармакология се изгражда върху
добрата клинична практика, терапевтичното лекарствено мониториране и
фармакоикономика.
Фармакотеранията цели
1. Да се избере най-ефикасното и безопасно лекарство, съгласно
индивидуалните особености на болния.
2. Да се избере рационален режим на дозиране.
3. Прогнозиране на риска от възникване на нежелани реакции и
коригирането им.
4. Ефективност от лечението.
5. Спиране на лечението въз основа на познания за продължителността на
лечението.
Преценка на резултатите от терапията се осъществява като се разглеждат
съотношението ефективност/безопасност и ефективност/стойност на лечението.
10

Тема 2. МЕДИЦИНА НА ДОКАЗАТЕЛСТВАТА И
ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ, ОСНОВАНА НА
ДОКАЗАТЕЛСТВА
И. Костадинова
Не съществува по-скъпо струващо лечение от неефективното.
Съвременната медицина все повече се превръща в Медицина па
доказателствата. Това означава, че решението на лекаря за поведението му при
всеки болен трябва да се основават на съществуващи обективни доказателства,
съгласно съвременното състояние на науката. Медикаментозното лечение,
основаващо се на доказателства е лечение, което се основава на обективни данни
за ефективност, безопасност и икономическа целесъобразност. То трябва да се
основава на данни, получени от контролирани, рандомизирани, клинико-
фармакологични проучвания, проведени в съответствие с изискванията на
“Добрата клинична практика”, клинико-епидемиологични проучвания,
метаанализи.
Individual Clinical
Expertise
Best External
Evidence
EBVl
Patients V alues &
Expectations
11

Фиг. 1 Триядата, на която се основава медицина на доказателствата
(Izet Masic, Milan Miokovic, and Belma Muhamedagic, 2008)
Триадата, на която се създава медицина, основана на доказателства.
• Индивидуален клиничен опит;
• Най-добрите външни доказателства
• Стойности на пациентите и техните очаквания.
На табл. 1 са посочени критериите за информативност на данните за
ефективност на лекарствените продукти.
Табл. 1. Критерии за информативност на данните за ефективност на лекарствените
средства
Степен Информация Ни