Клинична патология на сърдечносъдовата система

Кирил Бояджиев,}Цанка Юрукова
КЛИНИЧНА ПАТОЛОГИЯ
НА СЪРДЕЧНОСЪДОВАТА
СИСТЕМА
1. КЛИНИЧ НА ПАТОЛОГИЯ НА КРЪВОНОСНИТЕ СЪДОВЕ,
К. Б о яд ж иев.................................................................................. 21
1.1. КЛИНИЧНА ПАТОЛОГИЯ НА АРТЕРИИТЕ
........................21
1.1.1. А ТЕРО СКЛЕРО ЗА
..........................................................21
1.1.2. АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
......................................24
1.1.3. БЕЛОДРОБНА ХИПЕРТОНИЯ
.....................................25
1.1.4. В А С КУЛ И ТИ
.....................................................................26
1.2. АНЕВРИЗМА (ANEURYSMA) .............................................30
1.3. ДИСЕКАЦИЯ НА АОРТАТА ...............................................31
1.4.3АБОЛЯВАНИЯ НА ВЕНИТЕ .................................................. 32
1.4.1. ВАРИЦИ (VA R IC ES)
........................................................32
1.4.2. ФЛЕБОТРОМБОЗА (PHLEBOTHROMBOSIS)
...........33
1.4.3. ТРОМБОФЛЕБИТ (THROMBOPHLEBITIS)..................33
2. КЛИНИЧНА ПАТОЛОГИЯ НА СЪРЦЕТО Ц. Ю рукова
..........33
2.1. МАЛФОРМАЦИИ НА СЪРЦЕТО И ГОЛЕМИТЕ
КРЪВОНОСНИ СЪДОВЕ
......................................................33
2.1.1. ДЕФЕКТИ В МЕЖДУПРЕДСЪРДНИЯ СЕПТУМ . . .34
2.1.2. ДЕФЕКТИ В МЕЖДУКАМЕРНАТА ПРЕГРАДА . . . .34
2.1.3. ПЕРСИСТИРАЩ АРТЕРИАЛЕН ПРОТОК
...............34
2.1.4. ТЕТРАЛОГИЯ НА ФАЛО (FALLOT)
.........................35
2.2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧНИ БЕЛЕЖКИ
..........................35
2.3. СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
.........................................36
2.3.1. ЛЯВОСТРАННА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ . .37
2.3.2. ДЯСНОСТРАННА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ 37
2.4. ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА С ЪРЦЕТО...................................38
2.4.1. АНГИНА ПЕКТОРИС (ANGINA PECTORIS)
.............38
2.4.2. МИОКАРДЕН ИНФАРКТ (INFARKTUS MYOKARDII) 39
2.4.3. ХРОНИЧНА ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО . .41
2.4.4. ВНЕЗАПНА СЪРДЕЧНА С М Ъ Р Т
...................................42
2.5. ХИПЕРТОНИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО
..........................42
2.6. БЕЛОДРОБНО СЪРЦЕ (COR PULMONALE)
......................42
2.6.2.ХРОНИЧНО БЕЛОДРОБНО С Ъ Р Ц Е
............................42
2.7. БОЛЕСТИ НА ЕНДОКАРДА И СЪРДЕЧНИТЕ КЛАПИ . . . .42
2.7.1. РЕВМАТИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО
......................43
2.7.2. ПРОЛАПС НА МИТРАЛНАТА КЛ АП А
..........................45
2.7.3. ДЕГЕНЕРАТИВНА КАЛЦИФИКАТНА СТЕНОЗА НА
АОРТНАТА КЛАПА
..........................................................45
2.7.4. ИНФЕКЦИОЗЕН ЕНДОКАРДИТ .................................46
2.7.5. ПРОТЕЗЕН Е Н Д О К А Р Д И Т
...........................................47
2.7.6. НЕБАКТЕРИАПЕН ТРОМБОТИЧЕН ЕНДОКАРДИТ .47
2.8. ЗАБОЛЯВАНИЯ НА М И О КА Р ДА
...........................................47
2.8.1. ПЪРВИЧНИ (ИДИОПАТИЧНИ) БОЛЕСТИ НА МИОКАРДА
2.8.2. МИОКАРДИТИ ...............................................................47
2.9.3АБОЛЯВАНИЯ НА ПЕРИКАРДА
.........................................49
2.9.1. ПЕРИКАРДНИ ИЗЛИВИ ..............................................49
2.9.2. ПЕРИКАРДИТИ .............................................................50
3. СИСТЕМ НИ БОЛЕСТИ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН . . 50
3.1. СИСТЕМЕН ЛУПУС ЕРИТЕМАТОДЕС
(LUPUS ERYTHEMATODES DISSEMINATUS)
....................50
3.2. РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ (ARTHRITIS RHEUMATOIDES) .52
3.3. СИСТЕМНА СКЛЕРОЗА (SCLERODERMA)
................... . .52
3.4. НОДОЗЕН ПЕРИАРТЕРИИТ(PERIARTERIITIS NODOSA) .53
3.5. ВЪЗПАЛИТЕЛНИ АВТОИМУННИ МИОПАТИИ
.............53
3.5.1. DERMATOMYOSITIS (ДЕРМАТОМИОЗИТ) ................53
3.5.2. ПОЛИМИОЗИТ ...............................................................54
3.5.3. ИНКЛУЗИОНЕН МИОЗИТ
...........................................54
3.6. СМЕСЕНА БОЛЕСТ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН
(SHARP- С И Н Д Р О М )................................................................. 54
1. КЛИНИЧНА ПАТОЛОГИЯ НА
КРЪВОНОСНИТЕ СЪДОВЕ
1.1. К Л И Н И Ч Н А ПАТОЛОГИЯ
НА А РТЕРИ ИТЕ
1.1.1. АТЕРОСКЛЕРОЗА
Значението на атеросклерозата за човешката
патология е изключително голямо, защото засяга
предимно аортата, коронарните артерии и артери­
ите на главния мозък, причинявайки ИБС, мозъчни
инфаркти и аортни аневризми.
Честота и разпространение. Атеросклерозата
е разпространена в целия свят, но особено честа е
тя във високоразвитите страни (Северна Америка,
Европа, Австралия, Нова Зеландия), където повече
от 50% от всички смъртни случаи се дължат на нея.
Половината от тях са случаи с ИБС, а в останалите
смъртта се дължи на мозъчни инфаркти, руптура на
аневризми, мезентериална тромбоза и гангрена на
долните крайници. Честотата на атеросклеротична­
та поразеност е значително по-ниска в Азия, Афри­
ка, Централна и Южна Америка. Смъртността от
ИБС в Япония е 6 пъти по-ниска отколкото в САЩ,
но заселилите се в САЩ японци показват тенден­
ция към изравняване на предразположението към
атеросклероза с местните жители.
Първостепенни рискови фактори. Мащабни епи­
демиологични проучвания доказват, че динамиката
и клиничната изява на атеросклерозата зависят от
много фактори, наречени рискови фактори. Някои
от тях могат да бъдат контролирани, докато други -
като възраст, пол, фамилно предразположение, са
строго индивидуални.
1. Възраст. Стареенето оказва най-голямо вли­
яние върху болестните прояви на атеросклерозата.
Въпреки че атеросклеротичните огнища се образу­
ват още в детска възраст, клиничната им изява е
обикновено след 35-годишна възраст при мъжете и
след 45-годишна възраст при жените. С напредва­
не на възрастта честотата на болестните прояви се
увеличава.
2. Пол. При еднакви други условия мъжете са
по-склонни към атеросклероза. Жените във възра­
стта до менопаузата са защитени от исхемични
атеросклеротични увреждания поради протектив-
ното действие на естрогените и по-високото съдър­
жание на високоплътности липопротеини (HDL) в
кръвната плазма. Поради това между 35 и 55 годи­

22
УЧЕБНИК ПО КЛИНИЧНА ПАТОЛОГИЯ
ни смъртността от ИБС при жените е 5 пъти по-нис­
ка в сравнение със смъртността при мъжете. След
менопаузата естрогенната протекция намалява и
към 7-ото и 8-ото десетилетие честотата на миока-
рдния инфаркт при двата пола се изравнява.
3. фамилно предразположение. Свързва се с фа­
милно проявени рискови фактори като артериална
хипертония и захарен диабет, както и с наслед­
ствен генетичен дефект в метаболизма на липопро-
теините и високи нива на кръвните липиди (фамил­
на хиперхолестеролемия).
От множеството рискови фактори, подлежащи
на контрол в една или друга степен, следващите че­
тири се определят като главни рискови фактори -
хиперлипидемия, артериална хипертония, захарен
диабет и тютюнопушене.
4. Хиперлипидемия. Най-съществено значение
като рисков фактор има хиперхолестеролемията.
Различните класове липиди се транспортират в
кръвта под формата на липопротеинни комплекси
със специфични апопротеини. Познати са липопро-
теини с ниска плътност (LDL) и липопротеини с ви­
сока плътност (HDL), които имат различно съдър­
жание на холестерол. Серумното ниво на висо-
коплътностните липопротеини е обратнопропорци-
онапно на клинично проявената атеросклероза.
HDL участват в обратния транспорт на холестеро-
ла. Те мобилизират вътреклетъчния холестерол,
вероятно и от атеросклеротичните плаки, и го
транспортират до черния дроб за отделянето му с
жлъчния сок. Колкото по-високо е нивото на HDL,
толкова по-малък е рискът от атеросклероза. Този
факт се подкрепя от наблюденията при някои гене­
тични нарушения на липидния метаболизъм с висо­
ки стойности на хиперхолестеролемия, протичащи
с ранна и тежка атеросклероза, понякога завъ­
ршваща фатално още в детската възраст при пъл­
но отсъствие на други рискови фактори. Някои при­
добити заболявания, също протичащи с хиперхо­
лестеролемия като нефротичен синдром или хипо-
тиреоидизъм, значително увеличават риска от ате­
росклероза и ИБС. Взаимовръзката между нивото
на HDL и протичането на атеросклерозата опреде­
ля големия интерес към терапевтичните и диетич­
ните възможности за снижение на серумните LDH
и покачване на нивото на серумните HDL.
5. Артериална хипертония. Повишеното кръвно
налягане ускорява атерогенезата и утежнява проя­
вите на ИБС и на мозъчносъдова болест. Колкото
по-високо е артериалното налягане, толкова по-ви­
сок е рискът от тези усложнения. При мъже на въз­
раст от 45 до 65 години с артериално налягане над
160/95 mmHg рискът за ИБС е пет пъти по-голям от
риска при индивиди с налягане 140/90 mmHg или
по-ниско. След 45-годишна възраст хипертонията
измества хиперхолестеролемията като рисков фак­
тор. Системният медикаментозен контрол върху
артериалното налягане намалява значително рис­
ка от сърдечни и мозъчни усложнения.
6. Захарен диабет. Хиперхолестеролемията при
диабет силно увеличава предразположението към
атеросклероза. При еднакви други условия често­
тата на миокардния инфаркт при диабетици е два
пъти по-висока в сравнение с недиабетици. Рискът
от мозъчни инфаркти също е увеличен, но особено
висок - над 100 пъти, е рискът от атеросклеротично
обусловена гангрена на долните крайници, която
при недиабетици почти не се наблюдава.
7. Тютюнопушене. То също увеличава риска от
атеросклероза. Това важи особено за увеличава­
нето на ИБС при жени в по-млада възраст, както и
за нарастването на случаите с внезапна сърдечна
смърт при ангина пекторис. Резултатите от аутоп-
сионните изследвания сочат, че атеросклеротични­
те плаки по аортата и коронарните артерии при пу­
шачи са по-разпространени и по-тежки отколкото
при непушачи. Употребата на една или повече ку­
тии цигари дневно в течение на години увеличава
смъртността от ИБС два пъти. Спирането на тютю­
нопушенето води до постепенно намаляване на то­
зи риск.
Второстепенни рискови фактори. Освен избро­
ените главни рискови фактори върху възникването
и развитието на атеросклерозата оказват по-слабо
влияние и така наречените второстепенни рискови
фактори като:
s намалена двигателна активност;
X затлъстяване;
X напрежение и постоянен стрес (индивиди с
психологичен тип А на личността);
s употреба на орални контрацептивни сред­
ства;
X хиперурикемия и др.
Съчетанието между няколко рискови фактора
има по-голям ефект от простия им сборен ефект. За
съжаление, атеросклероза може да се развие и
без улесняващата роля на изброените рискови
фактори, поради което никой не е защитен от забо­
ляването и неговите усложнения. Това определя и
голямото му медико-социално значение.
Морфогенеза. Докато в основни линии морфо­
логичната характеристика на атеросклеротичните
увреждания е всеобщо възприета, изясняването на
патогенезата им е предмет на дискусии от дълги го­
дини.
За първи път понятието „атеросклероза“ е изпо­
лзвано от Lobstein през 1833 г.
През 1904 г. Marchand предлага под атероскле­
роза да се разбира патология в артериалната сте­
на, която се представя с два основни елемента -
кашообразно натрупване в стените на артериални­
те съдове в съчетание със склеротични промени.
Прогресията на атеросклеротичните увреждания с
напредване на възрастта е изглеждала толкова
убедителна, че Давидовский изказва становището,
че атеросклерозата не е толкова болест, колкото
видово природно явление, свързано с възрастта и
особеностите на обмяната на брадитрофични тъка­