Клинично поведение в спешната медицина

1
Проектът се осъществява с финансовата подкрепа на Оперативна програма “Развитие на човешките ресурси 2007-2013 г.”,
съфинансирана от Европейския социален фонд на Европейския съюз
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
ПРОЕКТ BG051PO001-6.2.02
„ПУЛСС - Практически увод в лечението на спешни състояния“
Инвестира във вашето бъдеще!
от протоколи
СБОРНИК
за клинично поведение
в спешната медицина

2
Проектът се осъществява с финансовата подкрепа на Оперативна програма “Развитие на човешките ресурси 2007-2013 г.”,
съфинансирана от Европейския социален фонд на Европейския съюз
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
ПРОЕКТ BG051PO001-6.2.02
„ПУЛСС - Практически увод в лечението на спешни състояния“
Инвестира във вашето бъдеще!
СЪДЪРЖАНИЕ

3
Проектът се осъществява с финансовата подкрепа на Оперативна програма “Развитие на човешките ресурси 2007-2013 г.”,
съфинансирана от Европейския социален фонд на Европейския съюз
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
ПРОЕКТ BG051PO001-6.2.02
„ПУЛСС - Практически увод в лечението на спешни състояния“
Инвестира във вашето бъдеще!
БЕЗСЪЗНАНИЕ 4
ШОК 12
ПОЛИТРАВМА 40
ЧЕРЕПНО - МОЗЪЧЕН ТРАВМАТИЗЪМ 82
ТРАВМАТИЗЪМ НА ГРЪБНАЧЕН СТЪЛБ 94
ИНСУЛТ 112
МЕНИНГЕАЛЕН СИНДРОМ,
СИНДРОМ НА МЕНИНГО-РАДИКУЛАРНО ДРАЗНЕНЕ 116
ЕПИЛЕПСИЯ 122
ОСТРА ГРЪДНА БОЛКА 128
ОСТЪР ИНФАРКТ НА МИОКАРДА 136
ХИПЕРТЕНЗИВНА КРИЗА 142
СЪРДЕЧНИ АРИТМИИ 148
ОСТРА ДИСПНЕЯ 170
ОСТЪР БЕЛОДРОБЕН ОТОК 176
АСТМА – КРИЗИ 182
БЕЛОДРОБНА ТРОМБОЕМБОЛИЯ 188
ХРОНИЧНО ОБСТРУКТИВНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ 198
ОСТРИ ИЗВЪНБОЛНИЧНИ ИНФЕКЦИИ
НА ДОЛНИ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА 206
СПЕШНИ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДИАБЕТ –
КЕТОАЦИДОЗА, ХИПЕРОСМОЛАРНА КОМА, ХИПОГЛИКЕМИЯ 220
ФЕБРИЛНИ СЪСТОЯНИЯ 236
ИЗГАРЯНЕ 244
ОСТРА КОРЕМНА БОЛКА 262
ХЕМОРАГИЯ ОТ ГОРЕН ХРАНОСМИЛАТЕЛЕН ТРАКТ 284
БЪБРЕЧНА КОЛИКА 294
СПЕШЕН ПЪРВИЧЕН ТРАНСПОРТ И ТРАНСПОРТ
НА КРИТИЧЕН ПАЦИЕНТ 304
СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИЯТА 332
ЛЕКАРСТВЕН НАРЪЧНИК 340

4
Проектът се осъществява с финансовата подкрепа на Оперативна програма “Развитие на човешките ресурси 2007-2013 г.”,
съфинансирана от Европейския социален фонд на Европейския съюз
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
ПРОЕКТ BG051PO001-6.2.02
„ПУЛСС - Практически увод в лечението на спешни състояния“
Инвестира във вашето бъдеще!
БЕЗСЪЗНАНИЕ

5
Проектът се осъществява с финансовата подкрепа на Оперативна програма “Развитие на човешките ресурси 2007-2013 г.”,
съфинансирана от Европейския социален фонд на Европейския съюз
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
ПРОЕКТ BG051PO001-6.2.02
„ПУЛСС - Практически увод в лечението на спешни състояния“
Инвестира във вашето бъдеще!
Съзнанието е състояние, при което индивидът има представа за собствената си личност
и за окръжаващата го среда. В състояние на безсъзнание (количествено нарушение на
съзнанието) индивидът не отговаря на заобикалящите го стимули (вербални, физикални,
дори силна болка), като са нарушени състоянието на будност и емоциите, при пълна липса на
представа за собствената си личност и околната среда.
Комата е крайно отклонение от нормалното състояние на съзнание, при което пациентът не
може да бъде събуден и не реагира на въздействието на никакви външни стимули. При сопор
пациентът може да бъде събуден от болкови, но не и от вербални стимули. Обнубилираният
пациент може да бъде събуден и при вербален стимул.
Комата и по-леките степени на количествени нарушения на съзнанието могат да настъпят
под въздействие на множество фактори – опростено, тези причини могат да бъдат
обобщени като структурни мозъчни заболявания (хеморагия, инфаркт, тумор), метаболитни
и токсични заболявания, при възможна комбинация между тях. В доболничната и болнична
спешна медицина, метаболитните и токсичните причини за безсъзнателно състояние
доминират и представляват около 70 % от случаите. Типично, метаболитните и токсични
причини водят до по-бавно развитие на симптоматиката. Въпреки, че диференциалната
диагноза на промените в менталния статус и комата е доста разширена, подходът от
гледна точка на спешната медицина е унифициран, главно по отношение на началните
ресусцитационни мерки. Бързата, ефективна и методична преценка на коматозния пациент
е критична, особено в първите минути. По-задълбочената преценка с определяне на
етиологията на комата се извършва след стабилизацията на болния.
Етиология
Етиологията на състоянията, водещи до безсъзнание, е показана на Таблица 1.
Таблица 1: Етиологични причини за кома
Алкохол
Медикаменти
Наркотични вещества
Токсини
Хипо- и хипертермия
Порфирия
Уремия
Травма
Мозъчен тумор
Хистерия
Давене
Хипогликемия, хипергликемия, диабетна кетоацидоза,
хиперосмоларно състояние
Ендокринни причини – амонячна кома, електролитни
абнормалитети (хипонатриемия), хипотироидизъм и
хипертироидизъм
Хипоксемия/шок/аритмии/хипертония
Инфекция (системна, неврогенна)
Епилепсия
Субарахноиден кръвоизлив, интрацеребрален кръвоизлив
Мозъчен инфаркт
Менингити, менингоенцефалити

6
Проектът се осъществява с финансовата подкрепа на Оперативна програма “Развитие на човешките ресурси 2007-2013 г.”,
съфинансирана от Европейския социален фонд на Европейския съюз
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
ПРОЕКТ BG051PO001-6.2.02
„ПУЛСС - Практически увод в лечението на спешни състояния“
Инвестира във вашето бъдеще!
Анамнезата се снема от придружители, свидетели или от спешен екип. Необходимо е
получаването на данни за предшестващото комата състояние, внезапно или постепенно се
е стигнало до безсъзнателното състояние, данни за травма, скоро развили се заболявания,
наследствена обремененост, прием на медикаменти и злоупотреба с наркотични вещества,
данни за околната среда на мястото на инцидента (престой при ниски или високи температури),
придружаващи хронични заболявания (диабет, бъбречна недостатъчност, чернодробна
цироза), наличие на системни симптоми – фебрилитет, втрисане, гадене, повръщане, загуба
на тегло. Прегледът на личните вещи на пациента също може да спомогне за определяне на
специфичната причина – опаковки от медикаменти, лични и други документи, предсмъртно
писмо и т.н.
Клинична картина, диагноза и диференциална диагноза
Установените признаци при прегледа на пациента са в зависимост от етиологията на
безсъзнателното състояние и спомагат за различаване на структурна мозъчна лезия от
дифузна мозъчна увреда. Физикалният преглед при пациент в кома може да бъде много
затруднен и да достави оскъдна информация. Поради невъзможния контакт с пациента за
провеждане на традиционен неврологичен преглед, физикалният преглед е съсредоточен
основно върху зениците, рефлексите, спонтанната и провокирана двигателна активност,
дихателния модел и мускулния тонус.
Дифузната мозъчна увреда се характеризира с липса на локален неврологичен дефицит.
При наличие на движение или рефлекси, те са симетрични. Зениците са с тенденция към
миоза при интактни зенични реакции. При безсъзнание вследствие хемисферни лезии
или супратенториални обем-заемащи процеси, се установява прогресивна хемипареза,
асиметричен мускулен тонус и рефлекси. Очните ябълки са с конюгирана девиация към
страната на лезията. За да могат двустранни хемисферни лезии да предизвикат кома, е
необходимо те да са достатъчно големи по обем. При наличие на едностранна хемисферна
лезия, тя трябва да засегне и другата хемисфера, за да доведе до развитие на коматозно
състояние. В случай на голяма обем-заемаща лезия с покачване на интракраниалното налягане
е възможно да липсва латерализираща симптоматика. При по-тежки случаи се наблюдава
рефлекс на Кушинг - комбинация от хипертензия и брадикардия. Бързо развиващите се
инфратенториални лезии и тези в задната черепномозъчна ямка водят до внезапна кома с
децеребрационна ригидност, загуба на зенични реакции, липса на спонтанна и провокирана
двигателна активност. Компресията на мозъчния ствол и загубата на стволови рефлекси са
характерен и ранен феномен. При понтинна хеморагия се установяват точковидни зеници.
Псевдокомата и психогенната кома са редки и се характеризират с липса на неврологични
признаци при прегледа. Целта на задълбочената преценка при структурни мозъчни лезии
е топична диагноза на увредата, което определя дали лезията е в мозъчния ствол, дали
засяга централната ретикуларна формация или е билатерална хемисфериална със засягане
на ретикуларната асцендентна система. Децеребрационата ригидност при болков стимул
включва екстензия, аддукция и пронация на ръцете, екстензия и плантарна флексия на

7
Проектът се осъществява с финансовата подкрепа на Оперативна програма “Развитие на човешките ресурси 2007-2013 г.”,
съфинансирана от Европейския социален фонд на Европейския съюз
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
ПРОЕКТ BG051PO001-6.2.02
„ПУЛСС - Практически увод в лечението на спешни състояния“
Инвестира във вашето бъдеще!
краката. Тази реакция насочва към увреда на мозъчния ствол. Декортикационната ригидност
при болков стимул включва флексия на ръцете с екстензия на краката и насочва към лезия
на церебралните хемисфери. Дишането тип Cheyene-Stokes се характеризира с регулярен
кресчендо-декресчендо модел на дълбочината на дишане с кратка апноична пауза между
циклите. Този патологичен дихателен модел е характерен при болни с дълбоки билатерални
субкортикални хемисферни лезии или метаболитна кома. Централната неврогенна
хипервентилация се характеризира с увеличена минутна вентилация, както за сметка на
дълбочината на дишането, така и на дихателната честота. Наблюдава се при пациенти
с увреда в части на средния мозък и понса. Апнеустичното дишане се характеризира с
дълга инспираторна пауза след дълбок инспириум и се наблюдава при пациенти с увреждане
на мозъчния ствол. Атаксичното дишане се характеризира с различна по обем дълбочина
на дишането и честота на дихателния цикъл. Характерно е за пациенти с наличие на
лезии в мозъчния ствол. Дълбокото ацидотично дишане (Кусмаул) е налице при диабетна
кетоацидозна кома. Зениците, при пациенти с билатерални хемисферни лезии, обикновено
са тесни и реагират на светлинно дразнене. Зеничната реакция на светлина рядко се
потиска при метаболити или токсични причини за кома, с изключение на случаите с прием на
свръхдоза антихолинергичен медикамент или токсин. Множество медикаменти и токсични
субстанции могат да причинят директно промени в големината на зениците или тяхната
реактивност – Глутетимид (анизокория, зеници между 4 и 8 mm); Опиати – точковидни
зеници. Фиксираните зеници, без реакция на светлина, са характерни за ле