Наследствена фамилна амилоидна полиневропатия

Реферат по
Кинезитерапия при вътрешни болести

Тема:
Наследствена фамилна амилоидна полиневропатия

Разработила: Десислава Гугалова
Фак.номер- 22500321010
Транстиретиновата Фамилна Амилоидна Полиневропатия (Familial Amyloid Polyneruropathy / TTR – FAP) е рядко наследствено заболяване с автозомнодоминантен тип на унаследяване. Заболяването е прогресиращо. Повече от 100 различна видове генетични мутации са идентифицирани по света на хора с TTR – FAP. Болесста се появява при големи групи хора на определени места. Значителна част от засегнатите семейства в България имат установена една и съща мутация в гена за транстиретин (Transthyretin) – Glu89Gln. Ендемичен за страната район по отношение на FAP е районът на град Благоевград. За единични семейства произходът е от район на гр. Кюстендил, гр. Сандански, с. Фролош, гр. Търговище и гр. Делчево (Република Македония). Средната възраст на начало на първите оплаквания за болните е 51 години, а средната преживяемост – 6 години.
Характерните симптоми при TTR – FAP се развиват поради системно отлагане в тъканите и органите на тялото на амилоид или амилоидогенни варианти на белтъка транстиретин и специално в нервната система, причиняващи прогресираща сетивно-двигателна полиневропатия. Унаследяването е автозомно-доминантно, определящо 50% възможност за унаследяване на дефектния ген и развитие на заболяването. Неунаследяването на дефектния ген води до прекъсване на предаването в следващите поколения. Смята се, че мутантния TTR съществува още от раждането, но не се натрупва като амилоид до достигане на зряла възраст.
Изразява се в наличие на поне още един представител от семейството с клинична картина на заболяването. Внимателната фамилна анамнеза най-често разкрива един заболял пряк родственик – родител (най-често починал) по майчина или бащина линия и/или брат или сестра. В случаите на заболял родител данните за неговите оплаквания не винаги са точни. При внимателтен и насочен разпит най-често се установява, че този родственик е имал или има много сходни до еднотипни симптоми като: субективна и обективна характеристика, еднаква или много близка възраст на началото на заболяването, еднаква или с малка разлика последователност на засягане на отделните функционални системи.

Единственият начин за доказване на заболяването е чрез извършване на ДНК анализ за мутация в гена на TTR. Важно е да се отбележи, че не всички лица, които има наследствени генетични мутации, свързани с TTR – FAP, ще развият заболяването. Всяко семейство е различно, така че е много важно за лекарите и членовете на семейството да обсъдят медицинската история на дадена фамилия, за да се прецени рискът от развитие на болестта.
Това изследване (кръвен тест) се предлага само за вързрастни (над 18-годишна възраст), след като са получили важна генетична консултация. Тези тестове са най-добрите начини за диагностика в ранен етап, когато медикаментозната терапия може да бъде най-ефективна.
Невропатия на тънки слабомиелинизирани и немиелинизирани нервни влакна. В началото се засягат немиелинизираните и слабомиелинизирани тънки нервни влакна, което води до нарушения на температурния и болковия усет, започващи от долни крайници, усета за допир. Установяват се парестезии, дизестезия, алодиния, хипералгезия или спонтанни парещи болки в краката.
Прогресираща дистална сензомоторна полиневропатия. Характеризира се с хипо/арефлексия за четирите крайника, по-изразена за долните, засягане на всички видове телесни усещания (допир, болка, температура, ставномускулен, вибрационен и двумернопространствен усет).
Карпал тунел синдром. Дължи се на отлагане на амилоид в карпалния лигамент и директна компресия на n. medianus от амилоидните отлагания. Обикновено е двустранен, по-изразен от едната страна. Клиничната картина е типична с болезнена хипестезия с парестезии, хиперестезия с дизестезия в китките и пръстите на ръцете, преминаваща за кратко от разтръскване на ръцете. Клинично е неразличим от този с друга етиология. Нощем проявите са по-изразени.
Засягане на автономна нервна система. За израз на нейното засягане се приемат диарията, уринарните нарушения – ретенция и инконтиненция, еректилната дисфункция при мъжете (често се споменава като ранен симптом), сексуални смущения и при жените, нарушения в потната секреция под формата на профузни изпотявания или суха кожа в напредналите стадии, артериалната хипотония при по-изразените случаи с колапсни прояви.
Сърдечното засягане се характеризира с развитието на инфилтративна кардиомиопатия, проявяваща се със сърдечна недостатъчност и ритъмно-проводни нарушения.
Симптомите са неспецифични като често началните оплаквания са от перикардиална тежест и палпитации. В много случаи, пациенти с предшестваща артериална хипертония или нормотония се оплакват от ниско артериално налягане като причините са комплексни – автономна дисфункция, намален сърдечен дебит, хиповолемия във връзка с хронична диария. При някои от пациентите сърдечното увреждане е погрешно интерпретирано като хипертонично сърце, понякога при липса на анамнестични данни за артериална хипертония, а при пациенти с по-изразена левокамерна хипертрофия се поставя диагнозата хипертрофична кардиомиопатия. Проявите на сърдечна недостатъчност се предшестват от различно дълъг безсимптомен период, през който настъпва прогресивно инфилтриране на миокарда с амилоид. Проявите на сърдечна недостатъчност могат да бъдат маскирани от намалената двигателна активност във връзка с периферната полиневропатия. Често срещани са ритъмно-проводните нарушения – предсърдно мъждене, атриовентрикуларен и синоатриален блок. В някои случаи е необходимо имплантиране на постоянен електрокардиостимулатор. Предсърдното мъждене повишава риска от емболичен мозъчен инсулт. Най-честата причина за смърт при пациентите с хередитарната АТТР са прогресираща сърдечна недостатъчност и внезапна сърдечна смърт, най-често поради електромеханична дисоциация и асистолия.
Гастроинтестиналните симптоми при хередитарната ТТРА са много разнообразни. Те включват: трудно преглъщане или засядане на храната в хранопровода (дисфагия); тежест или подуване на горната част на корема, или на целия корем, ранно (бързо) засищане при хранене (след прием на малки количества храна); гадене; повръщане; куркане на червата; газове в корема (метеоризъм или флатуленция); запек; диария; редуване на запек с диария; фекална инконтиненция (спонтанно изпускане на чревно съдържимо/изпражнения). Въпреки че диарията е характерна за късните стадии, може да бъде и първия, най-ранен симптом. Веднъж възникнала, тя персистира и често се комбинира с неотложна нужда за дефекация. Честотата и тежестта на гастроинтестиналните симптоми нарастват с продължителността на заболяването. В късните стадии симптомите са чести или ежедневни и тежки. Появяват се нови и се влошават наличните оплаквания, водещи до прогресивна загуба на телесна маса. Наличието на гастроинтестинални симптоми е свързано с по-тежко заболяване, влошено качество на живот и намалена преживяемост.
Напълно успешно лечение на заболяването няма. Съществува ефективна поддържаща терапия, която забавя развитието на болестта и осигурява по-пълноценна преживяемост на болните.
Другият начин за лечение е чернодробна трансплантация, с което се отстранява източникът на мутантна продукция. При неповлияване на процеса болните умират обикновено от сърдечни и бъбречни усложнения. Присаденият „нов“ черен дроб произвежда нормален Transthyretin. Такава трансплантация у нас никога не е извършвана.

Библиография:
ФАП България ()
Българско дружество по нервномускулни заболявания- Наследствена фамилна амилоидна полиневропатия (хТТРА) ()
Наследствена фамилна амилоидоза, неуточнена МКБ E85.2 - д-р Теодора Тотева-Петкова ()