Педиатрия - учебник за МУ , авт. Шабалов ( на руски )

ПЕДИАТРИЯ
Учебник для медицинских вузов
Под редакцией Н. П. Шабалова
2-е издание, исправленное
Рекомендовано Департаментом образовательных
медицинских угреждений и кадровой политики
Министерства здравоохранения Российской Федерации
в кагестве угебника для студентов медицинских вузов
Санкт-Петербург
СпецЛит
2003

УДК 611 616
П24
Авторы:
В. Г. Арсентьев, С. В. Девяткина, Н. А. Иванова,
С. Б. Калядин, Т. Н. Платонова, В. А. Ревин, Ю. С. Сергеев,
Ю. В. Середа, Ю. И. Староверов, В. В. Тихонов, Н. П. Шабалов
Рецензенты:
академики РАМН Л. А. Баранов и М. Я. Студеникин,
профессоры И. М. Воронцов и О. К. Москвигев
Педиатрия: Учебник для медицинских вузов/ Под ред. Н. П. Шаба-
П24 лова.- СПб.: СпецЛит, 2003.- 893 с: ил - ISBN 5-299-00261-0
Учебник предназначен для студентов лечебного, медико-профилактического и стома­
тологического факультетов высших медицинских учебных заведений и написан в полном
соответствии с Программой по педиатрии для студентов высших медицинских учебных за­
ведений, изданной Всероссийским учебно-методическим центром по непрерывному меди­
цинскому и фармацевтическому образованию Министерства здравоохранения Российской
Федерации в 1997 году В первой главе содержится пропедевтический курс и диететика,
во второй — кратко изложены представления о конституции, реактивности и диатезах;
в третьей - даны современные сведения о наиболее распространенных заболеваниях у де­
тей в традиционной последовательности, определение заболевания, его распространен­
ность и этиология, патогенез, клиническая картина, диагноз, дифференциальный диагноз,
лечение, прогноз и диспансерное наблюдение после выписки из стационара, в четвер­
той - обобщены особенности оказания амбулаторно-поликлинической педиатрической
помощи в России, и в пятой главе представлено своеобразие клинической фармакологии
в педиатрии
УДК 611 616
ISBN 5-299-00261-0 © Издательство «СпецЛит», 2002, 2003

Нашим угителям -
всем сотрудникам старейшей в России кафедры
детских болезней
Российской Военно-медицинской академии,
на протяжении 135 лет
гестно, беззаветно и бескорыстно
служившим детям и педиатрии, посвящается.
Предисловие
Настоящий учебник составлен коллективом преподавателей кафедры дет­
ских болезней Российской Военно-медицинской академии (ВМА) — старейшей
кафедры педиатрии не только в России, но и в мире. Кафедра имеет уже
135-летний опыт преподавания педиатрии, а ВМА — даже 165-летний, ибо
впервые курс детских болезней стал читать С. Ф. Хотовицкий в 1836 г.
Общеизвестны учебники Михаила Степановича Маслова «Детские болезни»
как для студентов лечебных факультетов (6 изданий с 1933 по 1953 г.), так и
для студентов педиатрических факультетов (3 издания с 1940 по 1956 г.). Про­
фессор М. С. Маслов в течение четырех десятилетий руководил кафедрой дет­
ских болезней ВМА (1921-1961), и его имя носит клиника детских болезней
ВМА.
Мы, конечно, далеки от мысли создать учебник, равный по масштабу мас­
ловскому, но считаем полезным обобщить опыт преподавания, накопившийся
на кафедре за последние десятилетия. Дополнительным аргументом в пользу
написания учебника явился приказ Министерства здравоохранения РФ № 154
от 5.05.1999 «О совершенствовании медицинской помощи детям подростково­
го возраста», который обязывал в срок до 1 января 2002 г. осуществить по­
этапный перевод медицинского обеспечения детей в возрасте от 15 до 17 лет
(включительно) для наблюдения в детские амбулаторно-поликлинические уч­
реждения. Кафедра традиционно имеет длительный опыт организации и ока­
зания медицинской помощи суворовцам, нахимовцам, кадетам, т. е. подрост­
кам именно этого возраста.
Одной из характерных черт медицины нашего времени является широкое
распространение и внедрение в обучение (студентов, врачей) и клиническую
практику всевозможных диагностических и лечебных алгоритмов, протоколов,
стандартов, разработанных на основе принципов «доказательной медицины» и
утвержденных международными, национальными консенсусами, съездами
и т. д. Положительные стороны этого очевидны: ускорилось и стало более точ­
ным выявление патологии, появился непрерывный контроль ее динами­
ки — мониторинг, увеличилась безопасность медицинских вмешательств, сред­
ний уровень медицинской помощи возрос и стал доступнее для большего коли­
чества пациентов, уменьшилась частота явной иатрогении и пр. Однако при
этом неуклонно увеличивается отчуждение врача от больного; сокращаются
психологический контакт между пациентом и медицинским работником, раз­
мышления врача у постели больного; теряется индивидуальный подход к лече­
нию конкретного человека. Врач все больше лечит не больного, а болезнь, что
увеличивает частоту неочевидной иатрогении.
Наши учителя и предшественники на кафедре всегда рассматривали ребен­
ка в аспекте его индивидуальной неповторимости, целостности и ратовали за
индивидуальный подход к лечению. Именно в этом ключе мы старались изло­
жить материал в учебнике. Мы за «технологизацию и алгоритмизацию», но

против «техницизма и трафаретности» как в клинической практике, так и в
обучении студентов. Конечно, студент и врач должны четко знать, что надо
делать в той или иной ситуации, каков алгоритм их действий, но в то же вре­
мя они должны сознавать, почему это делают, и на каждом этапе лечения оце­
нивать «обратную связь» (ответную реакцию), перед тем как сделать следую­
щий шаг. При этом, безусловно, за рассуждениями об индивидуальном подхо­
де к больному не должен скрываться низкий, несовременный уровень знаний.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), константировав, что семь
из десяти детей, умирающих в развивающихся странах в возрасте до пяти лет,
как основную причину смерти имеют острые респираторные инфекции (в
основном пневмонию), диарею, корь, малярию, нарушения питания или ком­
бинацию этих причин, в 90-е годы минувшего века приняла программу Interg-
rated Management Childhood Illness (IMCI) - Интегрированное ведение болез­
ней детского возраста (ИВБДВ). Стратегия ИВБДВ предусматривает стандар­
тизацию в оценке состояния заболевшего ребенка, подхода к диагнозу, тактике
лечения и общения с матерью, последующей реабилитации. Основной акцент
ИВБДВ делается на оценке питательного и прививочного статуса ребенка, обя­
зательной верификации у любого заболевшего ребенка признаков обезвожива­
ния, дефицитных состояний, бактериального инфекционного процесса, состоя­
ний, угрожающих жизни, требующих экстренной помощи; на внедрении в ши­
рокую практику любого этапа лечебной помощи лишь мероприятий,
прошедших проверку методами доказательной медицины. Авторы учебника,
безусловно, поддерживают стратегию ИВБДВ, неоднократно делают ссылки на
рекомендации экспертов ВОЗ. Стратегия ИВБДВ особо подчеркивает важней­
шую роль матери, семьи в рациональном развитии ребенка, лечении его при
болезни, и отсюда необходимость огромных усилий по медицинскому образо­
ванию матери и семьи, советов по питанию и другим аспектам здорового сти­
ля жизни для ребенка на уровне понимания матери, повседневном убеждении
в том, что рекомендации врача понятны и будут выполняться.
Учебник предназначен для студентов лечебных факультетов и написан в
полном соответствии с Программой по педиатрии для студентов высших меди­
цинских учебных заведений, изданной Министерством здравоохранения Рос­
сийской Федерации в 1997 г. В учебнике не содержатся ситуационные задачи,
поскольку недавно (1999) вышло в свет учебное пособие, их содержа­
щее,— «Педиатрия» под редакцией профессоров К. М. Сергеевой, О. К. Моск-
вичева и Н. Н. Смирновой, и мы не сочли нужным повторять это издание.
На наш взгляд, информация, содержащаяся в учебнике, достаточна для
подготовки студентов к занятиям и экзамену по педиатрии, но при курации
больных студенту необходимо читать дополнительную литературу, которую
ему укажет преподаватель.
Коллектив авторов заранее благодарен всем, кто возьмет на себя труд
письменно или устно высказать любые свои конкретные суждения или замеча­
ния об учебнике.
Профессор
Н П ШАБАЛОВ

ВВЕДЕНИЕ
Не каждому дано свершить великое дело,
но каждый может и должен
принести посильную помощь
и облеггить страдания детей.
Н П. Гундобин
О призрении и воспитании
молодого поколения, 1901 г
ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ И АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ
Педиатрия (гр. paidos - ребенок и iatreia — лечение), по определению
основоположника русской педиатрии Степана Фомича Хотовицкого, данному в
1847 г. в первом отечественном руководстве «Педиятрика», «есть наука об от­
личительных особенностях в строении, отправлениях, болезнях детского орга­
низма и основанном на тех особенностях сохранении здоровья и лечении бо­
лезней у детей». Иными словами, основной задагей педиатрии является сохра­
нение или возвращение (при болезни) здоровья ребенку, позволяющее ему
максимально полно реализовать свой врожденный потенциал жизни.
Через 100 лет выдающийся отечественный педиатр Михаил Степанович
Маслов так определил задачи педиатрии: «Являясь наукой о растущем и фор­
мирующемся организме человека, педиатрия на основе углубленного изучения
особенностей детского организма в разные возрастные периоды ставит глав­
ной задачей создание наилучших условий для всестороннего его развития и
наибольшей устойчивости по отношению к вредным факторам. Поэтому
основное направление педиатрии - профилактическое». По мнению крупного
современного педиатра И. М. Воронцова, суть педиатрии как медицины разви­
тия можно свести к гетырем большим разделам: защита, обеспегение, адекват­
ная стимуляция, контроль и ранняя коррекция отклонений в развитии.
Актуальные проблемы педиатрии. Именно в антенатальном периоде и
раннем детстве лежат истоки болезней взрослого человека, закладывается
фундамент формирования здоровья. Справедлива народная мудрость: «Каков в
колыбели, таков и в могиле». Николай Иванович Пирогов, говоря, что «все
мы родом из детства», как-то добавил, что и «наши болезни родом из дет­
ства». Действительно, в настоящее время не вызывает сомнений, что истоки,
может быть, большинства болезней взрослых — многих вариантов хрониче­
ской патологии опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой,
мочевыделительной и пищеварительной систем, иммунопатологии, онкогене-
за — зачастую находят в особенностях событий перинатального периода или
раннего детства.
• Несомненно, что нет более актуальной проблемы медицины, чем изуге-
ние отдаленных последствий событий перинатального периода.
• Особая проблема — оптимальное питание беременной женщины в связи
с осо