Практическо ръководство по оториноларингология - уши, нос и гърло (на руски)

ВВЕДЕНИЕ
Salus aegroti suprema lex.
Благо больного - высший закон.
Обращение к студентам
В перечне предметов в медицинском вузе нет одного, может быть,
самого главного - предмета, который обучал бы будущих врачей не
делать медицинских ошибок при лечении больного. Казалось бы, все
обучение в вузе посвящено этому, отличные знания лежат в основе
правильного безопасного лечения, хотя эти знания нужно еще честно
получить, а потом постоянно пополнять. Однако есть еще не менее
важная составляющая профессио нализма врача, которая позволит
избежать многочисленных небольших и огромных личных врачебных
ошибок - это выработать для себя закон: относиться к каждому
больному, как к родному и близкому человеку.
В медицинской практике во всех странах совершается огром ное
количество медицинских ошибок, которые обычно называют
врачебными, поскольку врач несет ответственность за весь процесс
обследования, диагностики и лечения больного. Врачебная ошибка,
как показывает мировая практика, может наносить вред здоровью
человека, часто на всю жизнь обрекает его на страдания, укорачивает
продолжительность жизни или ведет к смерти. Поэтому врач не имеет
права на ошибку.
Часто в основе таких ошибок лежит так называемый человеческий
фактор - недостаточная квалификация врача, его от ставание от
развития дисциплины и общих медицинских знаний (т.е. элементарная
безграмотность), халатность, моральная ущербность, недостаточная
внутренняя мотивация ответственности за здоровье и жизнь больного.
Анализ заключений судмедэкспертизы показывает, что именно эти
факторы нередко обусловливают врачебные ошибки. Однако часто
встречаются непреднамеренные ошибки, а также ошибки, не
связанные с выше перечисленными причинами, а обусловленные
стечением обстоятельств или случайностью. В 2004 г. ВОЗ был

учрежден всемирный альянс по обеспечению безопасности
пациентов.
Студент-медик всегда хочет стать замечательным и преуспевающим
врачом высшей квалификации и уж, конечно, не совершать врачебных
ошибок.
Возможно ли это для каждого студента и если да, то как стать таким
врачом? Ответ - в медицинском вузе есть все, чтобы овладеть
врачебным искусством, система обучения дает знания, умения,
врачебные навыки на практических занятиях, лекциях, у постели
больного, за операционным столом. Только тот студент, который
не упускает учебное время, все это получит. Занятия по каждому
предмету являются кирпичиками фундамента врачебной
профессии, медицинские дисциплины тесно взаимосвязаны, как
органы и функции человеческого организма, поэтому только
полнота знаний всех медицински х предметов составляет
профессию врача. Последипломная специализация формирует
профиль врача по той или иной дисциплине и позволяет постоянно
совершенствоваться. К этому времени у молодого врача
формируются глубоко осознанные морально -этические устои
врачебной профессии.
Таким образом, создаются необходимые условия для получения и
постоянного пополнения полноценных врачебных знаний, которые
позволяют при работе с каждым больным не совершать врачебных
ошибок.
В общем понимании врачебная ошибка трактуется
как несоответствие диагностических, лечебных,
профилактических и иных действий (или бездействия) врача (или
комплекса медицинских услуг) в отношении больного
профессиональным знаниям и узаконенным соответствующим
нормам, приведшее к ухудшению здоровья или к смерти. Одним из
ключевых критериев качества медицинской помощи является ее
соответствие стандартам безопасности больного. В большой
медицинской энциклопедии дано такое определение врачебной
ошибки: «Ошибка врача при исполнении своих профессиональных
обязанностей, являющаяся следствием добросовестного
заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков

проступка». Степень ответственности медицинского работника за
врачебную ошибку устанавливается с учетом обстоятельств
возникновения ошибки.
Более точную общую формулировку, тем более юридически
утвержденную, трудно привести, поскольку многочисленные
составляющие, их сочетание в диагнозе и лечении столь
разнообразны и не одинаково значимы для каждого случая, что
объединить их в одно универсальное юр идическое понятие -
«врачебная ошибка» - не представляется возможным.
Вместе с этим, руководствуясь названным общим определением, в
каждом конкретном случае можно и нужно избежать врачебной
ошибки. С другой стороны, понимание формулировки врачебной
ошибки и личной ответственности при этом настраивает, ориентирует
и помогает врачу не совершать ее.
Заслуженный деятель науки РФ, член -корреспондент РАМН,
профессор В.Т. Пальчун

ПРЕДИСЛОВИЕ
В новом издании авторы сохранили выдержавшие испытание
временем основные принципы представления материала и объем
знаний. Наряду с некоторыми сокращениями устаревших и
второстепенных аспектов внесены данные о развитии новых
диагностических и лечебных методик, разработанных в последние
годы. К учебнику прилагается CD, в котором представлены видео-,
фотоматериалы нормы и патологии верхних дыхательных путей и уха,
некоторые хирургические вмешательства на ЛОР -органах, тестовый
программированный контроль знаний, образцы экзаменационных
билетов по специальности, материалы п о оформлению истории
болезни со ссылками на соответствующие приказы МЗРФ.
Нос, глотка, гортань и ухо - в общей системе жизнедеятельности
организма человека обеспечивают своими функциями внешнее
дыхание, обоняние, прием пищи, речь, слух, равновесие и, выполняя
таким образом предназначенную им работу, тесно соучаствуют и
взаимодействуют с сердечно -сосудистой, нервной, мозговой,
желудочно-кишечной, опорно-двигательной, иммунной, кроветворной
и другими системами организма. Разумеется, такое тесное
физиологическое (и во многом анатомическое) взаимодействие при
заболеваниях ЛОР -органов и этих систем обусловливает
патологические реакции в обоих направлениях. Однако в большинстве
случаев патологии такое взаимодействие реализуется
распространением инфекционно-токсических и нервно-рефлекторных
процессов со стороны ЛОР-органов на организм, что вызывает одни и
потенцирует любые другие общие и местные заболевания организма.
Поэтому решение диагностических и терапевтических вопросов в
клинике у постели больного может быть высоко профессиональным
лишь с привлечением знаний оториноларингологии.
Предлагаемый учебник включает в себя все основные (базовые)
знания специальности. Для более свободного восприятия
клинического материала представлена краткая информация из
анатомии и физиологии ЛОР-органов применительно к задачам
распознавания и лечения заболеваний.
Врачебный осмотр носа, глотки, гортани и слухового прохода дает
основную информацию (зрительную картину) о характере

заболевания этих органов. Методика осмотра проста и дост упна
каждому врачу. Учебник раскрывает секреты освоения основных
методик исследования ЛОР-органов.
В учебнике кратко представлены как фундаментальные знания по
этиологии, патогенезу, диагностике и лечению заболеваний верхних
дыхательных путей и уха, так и новейшие научные и практические
сведения в этой области. Включены обновленные материалы об
эндоназальной микроэндоскопической диагностике и хирургии,
которые в последние годы были усовершенствованы и вошли в
широкую практику; представлены современные обоснования методов
выбора в диагностике и лечении основных заболеваний ЛОР-органов,
даны обобщающие сведения по применению лекарственных
препаратов. Отмечены все чаще встречающиеся поражения ЛОР -
органов при ВИЧ -инфекции, болезни Вегенера, туберкулезе,
венерических заболеваниях и др.; в практическом аспекте освещены
вопросы ургентной патологии в специальности и т д.
Студент найдет в учебнике все, что нужно по программе обучения
студентов медицинских вузов; несомненно, он будет полезен и для
интернов, ординаторов, аспирантов. Очень быстро студенты
становятся врачами и в самостоятельной работе по любому профилю
медицины им потребуется справочный материал по данной
специальности - учебник поможет им в этом.

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Предмет изучен ия. В сложившейся биологической системе
организма человека органы верхних дыхательных путей являются
входным устройством для воздуха. Работа этого устройства не только
обеспечивает поступление в трахею и легкие очищенного и согретого
воздуха, но и формирует звук, речь и так же, как органы слуха и
равновесия, имеет кровеносные, лимфатические и нервно -
рефлекторные связи с внутренними органами. Такое тесное
взаимодействие с организмом при патологии обусловливает развитие
или ухудшение течения общих нередко тяжелых острых и хронических
заболеваний, особенно при воспалительных поражениях ЛОР -
органов.
Предметом изучения оториноларингологии являются
диагностика, лечение и профилактика болезней верхних
дыхательных путей и уха во взаимосвязи с патологией
внутренних органов, а также научные исследования вопросов
физиологии и патологии носа, глотки, гортани и уха в их
взаимодействии со всеми органами и системами организма.
Рождение и начальные этапы развития специальности
Изучение любого предмета, в том числе и оторинол арингологии,
основывается на знаниях о том, как и когда специальность возникла,
какие главные преобразования сформировали ее развитие и в чем
состоит ее основное содержание в настоящее время.
Первые медицинские сведения в глубокой древности не были
дифференцированы по отдельным дисциплинам, они включали в себя
зачатки сведений по оториноларингологии так же, как и по другим
направлениям медицины, в основном лечебно-практического опыта.
В трудах Гиппократа (460-377 г. до н.э.) содержатся известные в то
время сведения о строении, функциях и патологии верхних
дыхательных путей и уха. В последующем эти сведения все больше
расширяются в трудах Цельса (I в. до н.э.), Галена (I-II в. до н.э.) и
многих других великих представителей медицины древнего мира. В
первые пять столетий нашей эры развитие медицины шло крайне
медленно, поскольку не было представлений о строении всего

организма и его органов. Конец эпохи Средневековья и период
Возрождения знаменуются прогрессом в медицине, прежде всего в
развитии анатомии человека, в том числе анатомии носа, глотки,
гортани и уха. А. Везалий (1514-1564) дал описание отделов уха, Б.
Евстахий (1510-1574) впервые описал слуховую трубу (она
была названа его именем), барабанную стру