ПРОТОКОЛИ ЗА ВЕРИФИКАЦИЯ ПО АНАТОМИЧНИ РЕГИОНИ

ПРОТОКОЛИ ЗА
ВЕРИФИКАЦИЯ ПО
АНАТОМИЧНИ РЕГИОНИ –
ГРЪДЕН КОШ И МЛЕЧНА
ЖЛЕЗА

Петко Ценов
Токуда Болница София

Имобилизация и
КТ сканиране
–Имобилизация на пациента – поставки за гръден кош и
гърда
–Сканиране на пациента по гръб с главата към гентрито
–Обем на сканиране – от югуларната ямка до
диафрагмалните куполи
–Рентгенпозитивни маркери
–Определяне на референтна точка
–Разчертаване
–Трансфер към планиращата система в DICOM формат

Имобилизационни поставки

Млечна жлеза Гръден кош

Имобилизация и КТ сканиране
Лист за позициониране при млечна жлеза
Параметрите за позициониране – китка, предмишница, подложка под главата
и под таза, положение на главата


ОТДЕЛЕНИЕ ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
ЛИСТ ЗА ПОЗИЦИОНИРАНЕ НА ПАЦИЕНТА ПРИ ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА ГЪРДА
Име на пациента: .................................................................................................................................................
ЕГН: ..................................................... Лекуващ лекар: .....................................................................................
Р. лаборант: ........................................................................ Дата: .....................................................................
Забележка: ...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................











Имобилизатор за бедро (1): □ Не е използван Ориентация: □ □
Позиция (H1 – H8): …………………

Ъгъл на наклона на опората (2):
0º 10º 15º 20º 25º 30º 35º

Поставка за глава (4): Позиция (А – О): ........

Дръжка (3): □ Не е използвана Позиция(и) (2 – 9): ...........................

Опора за китката (5): □ Не е използвана Позиция (1 – 8): ...............................
Височина: (0.0 – 15.0): .............. Удължител (0.0 – 11.0): ...................
Ротация на удължителя (– 30 ÷ + 30): ....................
Ротация около основата (– 30 ÷ + 30): ....................

Брахиална подложка (6): □ Не е използвана Позиция: □ Дясна □ Лява
Ъгъл на основата (0 – 180): ..............................
Позиция на подложката (А1 – А8): ...................
Ъгъл на подложката (Т1 – Т7): .........................

Обем на сканиране
AP и Странична топограма

Дозиметрично планиране
Дози в критичните органи
- Бели дробове -40 Gy
- Сърце -40 Gy
- Гръбначен мозък -40 Gy
- Гърда -60 Gy

Лълечение на млечна жлеза

Дефинитивно лечение: ООД – 60Gy за CTV – цялата гърда, 66-70 Gy за
туморният обем GTV, дневна доза 2 Gy.
Следоперативно лечение: ООД – 50Gy за цялата гърда + 10Gy в туморното
огнище (при преценка от лекар), дневна доза 2 Gy.

Лъчелечение на бял дроб

Дефинитивно лечение: ООД – 50Gy дневна доза 2 Gy.
Следоперативно лечение: ООД – 50Gy + 10Gy в самото туморно огнище (при
преценка от лекар), дневна доза 2 Gy.
Едновременно лъчелечение с химиотерапия не се прави освен последователно.

Анатомо-топографско
планиране ERGO ++

Анатомо-топографско
планиране
•Пространствено разположение на линейният ускорител, 3D обемите на
органите и масата.
•Контуриране на външните очертания на тялото и критичните органи в
зоната, която подлежи на лъчелечение - бял дроб, сърце и гръбначен
мозък.
•Изпращане на данните към системата за дозиметрично планиране.
•Определяне на изоцентъра.
•Формиране на полетата.

Дозиметрично планиране
PRECISE PLAN

ПРОТОКОЛ ЗА
ВЕРИФИКАЦИЯ ПРИ
ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА
ТУМОРИ НА ГРЪДНИЯ
КОШ И МЕДИАСТИНУМА

Фракция 1
Образи и
действия
преди
облъчването

 Правят се две перпендикулярни експонации на 0 и 90 или 270 градуса
 Ако е необходимо да се верифицира размера на полето, се правят
експонации на всички полета
 Големите грешки се оценяват се и се коригират веднага
Фракция 2 и 3

 Правят се две перпендикулярни експонации на 0 и 90 или 270 градуса
 Оценява се всеки образ спрямо толерантните нива (5мм) и се коригират
грубите грешки при всяко облъчване, ако е необходимо
 По възможност да се направят експонации, за да се оценят движенията по
време на облъчването


Преди фракция 4

 Изчислява се общата систематичната грешка във всяка перпендикулярна
посока
 Ако грешката при позициониране е по-голяма от толерансните нива (5мм) се
прилага систематична корекция на грешките
Фракции 4 & 5  Ако има корекция в позиционирането на пациента, тя трябва да се потвърди с
проверка при следващите фракции
 Ако е нужно,отново се изчислява общата систематична грешка и стойностите
се коригират
Седмично и на
първия ден от
всяка нова
фаза на
облъчване

 Правят се два перпендикулрни образа всяка седмица
 Оценка на всеки образ и коригиране на грубите грешки във всяка фракция,
когато е необходимо
 Ако грешките при позициониране са по-големи от толерансните стойности
(5мм), проверките се правят за следващите две облъчвания
 Правят се корекции за систематични грешки при позиционирането
Протокол за верификация
на гръден кош и сърце

Ежедневна верификация може да се наложи при облъчване на
туморни обеми с малка осигурителна зона и при техники с едро
фракциониране.
Използването на имобилизационни приставки е от съществено
значение.
Трябва да се вземе в предвид движението на сърцето и другите
органи.
Косите изображения са трудни за интерпретиране и се препоръчва
изоцентърът да се проверява с предно / задни и странични образи.
Толерансните нива и нивата за действие се избират в зависимост от
обездвижването на пациента и техниката на облъчване.

Протокол за верификация
на гръден кош и медиастинум

Препоръчително е да бъдат очертани най-малко три видими структури в
областта на облъчване.
Верификация се прави по най-стабилните анатомични структури.
Тези структури трябва да се използват за сравнение, където и да попадат в
избраната област.
Напасване на анатомичните
структури- гръден кош

Напасване на анатомичните
структури - гръден кош
AP - експонация RLAT - експонация

Насоки за верификация за
гръден кош


Имобилизация и позициониране на пациента

В повечето случаи пациентът лежи по гръб с вдигнати ръце.
Имобилизация с Т- образна или подобна подложка.
Грешките при позициониране могат да са по-важни от тези, свързани с
движенията на вътрешните органи.
Устройствата за подобряване на комфорта на пациента имат значителен
ефект върху възпроизводимостта на позиционирането.

Възпроизводимост на позиционирането

За радикалното белодробно лъчелечение, грешките при позиционирането
могат да варират между 1 и 5 мм.
При лечението на лимфома, по-големите систематични грешки се отчитат при
големи полета и могат да варират от 3 до 10 мм.

.



Движение на вътрешните органи
В гръдният кош и медиастинума се наблюдава значително движение на
вътрешните органи по време на дихателния и сърдечен цикъл.
Най-голямо движение има при тумори в долния дял, които не са свързани към
съседни структури и средното кранио-каудалното движение е 12 мм, възможно
е да достигне до 22 мм.
При тумори, разположени близо до сърцето движението е между 1-4 мм.

Тези движения, дължащи се на дишането или сърдечния т цикъл, трябва да
бъдат отчитани в процеса на лъчелечение чрез:
1.Скрининг или видео изображения за измерване на движение и увеличение и
разшираване на ОПЛЛ.
Това не е най-добрият вариант, тъй като осигурява покритие на ОПЛЛ, но
увеличава обема на облъчените здрави тъкани.
Увеличаването на ОПЛЛ е най-простият метод и е подходящ за отделения,
които нямат допълнително оборудване или опит за по-сложни методи.
Типичните разширения на ОПЛЛ са
15 мм в кранио-каудално посока
10 мм в странична посока.

Движение на вътрешните органи
2. Дихателен контрол по време на облъчване.
Използва се волево дишане или активен контрол на дишането, при което
дъхът временно се задържа в избран момент от дихателния цикъл.
Пацинтът се тренира да задържа дъха си, но задържането на дишането и
неравномерното дишане влияят върху възпроизводимостта на
позиционирането.

3. Образно-ръководено лъчелечение.
Една от системите на линейния ускорител, които контролират облъчването се
свързва с конкретна фаза в дихателния цикъл, обикновено вдишването.
Тази част от цикъла се определя чрез имплантирани маркери или външни
маркери, които показват позицията на белия дроб.
Имплантирането на маркери е изключително инвазивна процедура.
Неравномерното дишане влияе върху възпроизводимостта, въпреки че аудио
инструкците за дишане помагат на пациента да диша по-равномерно.

Образи за верификация
Някои белодробни тумори могат да се визуализират с EPID (електронно
устойство за портални образи), но при повечето пациенти за верификация се
използва костната анатомия.
Честотата на проверката зависи от вида на лъчелечението и използваната
методика на лъчелечение.
Техниките за компенсиране на дихателните движения изискват допълнителни
експонации за проверка на възпроизводимостта на позиционирането.
При радикалното лъчелечение се изготвят планове с три или четири полета –
не се препоръчва за верификация да се използват наклонени полета, защото
са трудни за итерпретация, затова се използват предно-задни и странични
полета.
При лечението на лимфом се използват успоредни противоположни полета,
като често се включва и допълнителна защита. Полетата за верификация
трябва да включват и защитените зони.
Най-често се правят две експонации за верификация.

ПРОТОКОЛ ЗА
ВЕРИФИКАЦИЯ ПРИ
ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА ТУМОРИ
НА МЛЕЧНАТА ЖЛЕЗА

Фракция 1
Получени
образи и
действия
преди
облъчването

 Правят се две перпендикулярни експонации на 0 и 90 или 270 градуса
 Повторна експонация не е необходима
 Грешката при позициониране на пациента трябва да се определя спрямо размера на
централната част на белия дроб и каква част от кожата е покрита от полето, а не като
изместване от изоцентъра
 При облъчване на частични полета и динамично IMRT се използват други тестове
преди облъчването за проверка на структурата на MLC полето, а за верификация на
анатомията се употребяват само образи с отворени полета.
 Срещуположните полета не могат да се справят с грешките при позициониране във
всичките три равнини. Въз основа на изображението в една равнина може да се
направи измерване на грешките спрямо изоцентъра и повторен образ за проверка
на корекциите.
Фракция 2 и 3

 Повторните образи се ползват само в случаите, когато изместванията от изоцентъра
са изчислими и могат да бъдат поправени.
 Точната корекция на системна грешка при позициониране на паци