Протоколи за верификация по анатомични региони – глава и шия

Протоколи за
верификация по
анатомични региони –
глава и шия

Антония Антонова
Токуда Болница София

КТ сканиране
КТ протокол
–Положение на пациента
–Обем на сканиране
–Стъпка
–Рентгенпозитивни маркери
–Референтна точка
–Разчертаване

Позициониране и
Имобилизация
•Позициониране на пациента според протокола с положение на
тялото, идентично с това на линейния ускорител

•Въвеждане данните на пациента, оператор, лекар, диагноза
•Избор на протокол за сканиране
KT Сканиране при лъчелечение на
тумори на глава и шия

KT Сканиране при лъчелечение
на тумори на глава и шия
Подготовка и позициониране на пациента:
•Пациентът ляга по гръб (или при необходимост по корем)на томографската маса,
с глава към гентрито.
•Пациентът се имобилизира с индивидуална имобилизационна маска.
•Маркиране на пациента със светлинния визьор на КТ – между очите в основата на носа.

Позициониране и имобилизация на
пациента

KT Сканиране при лъчелечение
на тумори на глава и шия
Топограми – фас и профил
•Поставят се рентген позитивни маркери
•Задава се единичен срез през референтната точка.

Меню за сканиране:

•Спирално сканиране на 5 мм.
•Аксиални срезове, като един
задължително минава през
равнината
на маркерите.
•След определяне на референтна
точка, данните се изпращат към
лазерната система на
виртуалната симулация и
координатната система се
маркира на маската на пациента
•Информацията се изпраща към
Планираща система ERGO++
за контуриране и планиращата
система Precise Plan
за дозиметрично планиране.


KT Сканитане при лъчелечение на
тумори на глава и шия

Дозиметрично планиране
Дози в критичните органи
–Гръбначен мозък – 40 Gy
–Очи – 8 Gy
–Лещи – 6 Gy

ВЕРИФИКАЦИЯ - IVIEW
Подготовка на системата iView за добиване на верификационни снимки:
•От системата за планиране се изпращат реконструираните обзази - DRR.
•Оразмеряват се, очертава се полето и анатомията.
•Верификацията се прави в позиция AP и латерално:
- преди първата процедура,
- преди втората и третата процедура,
- един път в седмицата и при нужда.
• Check film се запаметява в паметта на - IVIEW системата

Верификация при облъчване на мозък
Напасване на анатомичните структури
•В областта да бъдат очертани най-малко три видими структури.
•Да се използват костни репери и най-стабилните структури.
•Тези структури да се използват за сравнение, където и да попадат в
областта на облъчване.

Фракция 1
Получени образи и
действия преди
облъчването

Правят се две перпендикулярни експонации на 0 и 90 или
270 градуса
Ако е необходимо да се верифицира края на полето се правят
експонации на всички полета
Оценяват се и се коригират големите грешки веднага
Фракция 2 и 3

Получаване на два перпендикулярни образа


l Assess each image against tolerance levels set and correct gross
errors for each fraction where necessary
Преди фракция 4

Изчислява се общата/усреднената системна грешка във всяка
посока по отношение на изоцентъра
Ако позиционната грешка е по-голяма от толерансните нива, се
прилага системна корекция на грешката

Фракции 4 & 5
Ако грешката в позиционирането е по-голяма от допустимата
се правят корекции в позиционирането
Ако грешката е отстранена, се правят още два образа,
за да се потвърди

Седмично и на първия
ден от всяка нова
фаза на облъчване

Получаване на два перпендикулярни образа всяка седмица
Оценка на всеки образ и коригиране на големите грешки
във всяка фракция ,където е необходимо
Верификация при облъчване на мозък
Препоръчителен протокол за верификация на мозък

•Ако грешката в позиционирането е по-голяма от допустимата се правят
два повторни образа и корекции в позиционирането
•Правят се корекции на систематичните грешки в позиционирането.
•Ежедневна верификация може да се наложи при облъчване на много
малки туморни обеми.
•Верификация между фракциите не е необходима.

Необходимост от верификацията
•Основен проблем при лъчечението на мозъка е близостта на
структури, които са особено чувствителни към радиация и са с жизнено
важни функции. Тяхното увреждане води до функционална загуба и
значителни последици.
•При планирането трябва да се избегнат тези критични структури.
•Ефективното обездвижване и прецизното дозиране са от решаващо
значение.


Верификация при облъчване на
мозък
Препоръчителен протокол за верификация на мозък

Верификация при облъчване на мозък

Имобилизация и позициониране на пациента

•Използваните средства за имобилизация се различават по – вида на
материала, метода на фиксация, обема на фиксацията, която е в контакт
с пациента и техниката на имобилизация – всичко влиае върху
възпроизводимостта /повторяемостта на имобилизацията.

•Оплакванията на пациента – точността може да се компрометира от
невъзможността на пациента да остане неподвижен по време на
лечението. Това може да се дължи на неврологични проблеми, гадене,
тревожност. Имобилизацията при облъчване на мозъка най-често
изисква изработване на индивидуални имобилизационни маски. Проблем
може да бъде и клаустрофобията.

•Тези неща трябва да се предвидят предварително при планирането – да
се увеличат маржовете при планирането, да се приложат индивидуални
нива на отстъп, често по-големи от стандартните.

.

Възпроизводимост на позиционирането – допустимо отместване

•Възпроизводимостта зависи от вида на използваните имобилизационни
аксесоари.
•При използване на стереотактични маски позиционните грешки са между 1,3
и 2 мм.
•При термопластичните маски с висока температура на топене допустимото
отместване е 3 мм.
•При термопластичните маски с ниска температура на топене допустимото
отместване е 4-4,5 мм.
•При използване на маска и имобилизация за уста около 3 мм.

Движение на вътрешните органи

Мозъкът не се движи в черепа, възможни са само движение на очните ябълки и
затова интрафракционна проверка /по време на облъчването/ не е необходима.


Верификация при облъчване на мозък

Образи на полетата на облъчване

•Честотата на верификация при лъчелечението на мозъка не е
дефинирана. Структурата на черепа е такава, че при добра
имобилизация и обездвижване почти няма отмествания нито външни,
нито вътрешни.
•Ако обездвижването е адекватно, образите от първия ден могат да са
достатъчни, за да открият големите и системните грешки.
•Някои фактори обаче биха могли да доведат до големи системни и
случайни грешки и за това е препоръчително да се прави верификация
първите три дни от лечението.
•Възможни са и други причини за промяна – стероиди /дексаметазон/.

Образи на полетата на облъчване

•Близостта на критичните структури в мозъка означава, че при
радикално лечение трябва да се правят проверки на всички полета,
когато това е възможно, като се визуализират всички краища на
полето и изоцентъра.
•При липса на достатъчно анатомични струкури се правят двойни
експонации.
•Когато има АР ТОР поле не е необходимо да се прави верификация.
•Прави се и визуална проверка на светлинните полета на ускорителя,
като се гледа и анатомията /очите/.
•При аденом на хипофизата трябва да се правят само единични
експонации. При други тумори, където се налага двойна експонация,
трябва да се пазят критичните органи.

Верификация при облъчване
на глава и шия

Дозиметрично планиране
Дози в критичните органи
–Гръбначен мозък – 40 Gy - Бели дробове - 40 Gy
–Очи – 8 Gy - Лещи – 6 Gy

Верификация при облъчване на
глава и шия
Напасване на анатомичните структури
•В областта да бъдат очертани най-малко три видими структури.
•Да се използват костни репери и най-стабилните структури.
•Тези структури да се използват за сравнение, където и да попадат в областта
на облъчване.

Фракция 1
Получени образи и
действия преди
облъчването

Правят се две перпендикулярни експонации на 0 и 90 или
270 градуса
Ако е необходимо да се верифицира края на полето се правят
експонации на всички полета
Оценяват се и се коригират големите грешки веднага
Фракция 2 и 3

Получаване на два перпендикулярни образа


l Assess each image against tolerance levels set and correct gross errors
for each fraction where necessary
Преди фракция 4

Изчислява се общата/усреднената системна грешка във всяка
посока по отношение на изоцентъра
Ако позиционната грешка е по-голяма от толерансните нива,
се прилага системна корекция на грешката

Фракции 4 & 5
Ако грешката в позиционирането е по-голяма от допустимата
се правят корекции в позиционирането
Ако грешката е отстранена, се правят още два образа,
за да се потвърди

Веднъж седмично
и на първия ден
от всяка нова
фаза на облъчване

Получаване на два перпендикулярни образа всяка седмица
Оценка на всеки образ и коригиране на големите грешки
във всяка фракция ,където е необходимо
Верификация при облъчване на
глава и шия
Препоръчителен протокол за верификация на глава и шия

Необходимост от верификация при лъчелечение
на глава и шия

•Имобилизацията е задължителна
•Да се предвиди движението на ларинкса и езика
•Наклонените изображения са трудни за интерпретиране и се
препоръчва, изоцентъра да се верифицира, чрез предни, задни и
странични полета
•Получените изображения трябва да са с достатъчна големина, за да
се виждат костните репери и анатомията
•Допустимите нива на отклонение могат да варират и зависят от вида
на използваните имобилизационни приспособления и техниките на
облъчване, както и от оплакванията на пациента и трябва да бъдат
избрани съответно индивидуално.

Верификация при облъчване на
глава и шия

Верификация при облъчване на
глава и шия
Възпроизводимост на позиционирането – допустимо отместване
•Грешките варират между 1,6 и 4,6 mm
•Възпроизводимостта зависи от вида на материала, метода на фиксиране и
подложките за глава.
•Колкото повече опорни точки и фиксация има, толкова е по-ефективно
обездвижването.
•Термопластичната маска не трябва да се използва веднага след като бъде
направена, защото може да има свиване до 2 мм в първите 24 часа.
•Най-много грешки в позиционирането има в раменната област. Това може
да бъде сведено до минимум, чрез осигуряване на допълнителни точки за
фиксиране на всяко рамо.
• Това е особено важно, когато областта обхваща долната част на шията.

Движение на вътрешните органи
•При езика и ларинкса се наблюдава движение при преглъщане, което е от особено
значение при избора на обекти, подходящи за анатомично напасване.

Верификационни образи на полетата на облъчване

•Верификация се прави в 1-3 дни от лечението и в началото на всяка
нова фаза на лечение. След това ежеседмично.
• Допустимите нива на отстъп са от порядъка на 2-3 mm.
•При облъчването на глава и шия се използват обикновено по няколко
полета.
•Косите изображения са трудни за интерпретиране, поради което се
препоръчва изоцентъра да се проверява с предни, задни и странични
полета.
•Изображенията трябва да бъдат достатъчно големи, за да се вижда
анатомията и костните структури.
•Това е от особено значение, когато се използват малки области,
например в глотиса или boost - субдозирането.
•Лъчечувствителни структури като очите трябва да се избягват по време
на верификацията, ако това е възможно /при облъчване на шия/.

Верификация при облъчване на
глава и шия