ПРОТОКОЛИ ЗА ВЕРИФИКАЦИЯ ПО АНАТОМИЧНИ РЕГИОНИ – ОРГАНИ В МАЛКИЯ ТАЗ

ПРОТОКОЛИ ЗА ВЕРИФИКАЦИЯ
ПО АНАТОМИЧНИ РЕГИОНИ –
ОРГАНИ В МАЛКИЯ ТАЗ

ЕЛКА СТОЯНОВА
Токуда Болница София

ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА ТУМОРИ
В МАЛКИЯ ТАЗ
•Тумори на простата

•Тумори на пикочния мехур

• Гинекологични тумори:
–На шийката на матката,
–На ендометриума,
–На яйчника

• Колоректални тумори

•Пациентът трябва да бъде с празен ректум по възможност.
•Според протокола на отделението и локализацията на тумора:
–Пикочният мехур може да бъде празен или пълен.
–Пациентът лежи по корем или по гръб с глава към гентрито, ръцете са
над гърдите
•Обемът на сканиране: покрива малкия таз около 400 мм
•Пациентът се позиционира по един и същи начин по време на на КТ и на
облъчването
•За да се гарантира възпроизводимост на позиционирането, се използват
имобилизационни аксесоари:
•дюшеци,
•belly board – поставка за позициониране на пациенте в положение
пронация,
•подложки под коленете и краката.


Имобилизация и КТ сканиране

•Топограми на 0 и 90 градуса
•Аксиален референтен срез –по срединна
медиална линия и на нивото на възпроизводим
костен репер - интраацетабуларна линия
•Стъпка на сканиране 5 мм или по-малка
•С помощта на лазерите се определя
координатната система на тялото на пациента
•Референтната точка, център на координатната
система на пациента, служи за изходна точка
за определяне на изоцентъра при облъчване
на туморния обем
•Разчертаване на координатната система на
тялото на пациента и поставяне на кожни
маркери

Имобилизация и КТ сканиране

Очертава се външният контур
и критичните органи в
облъчваната област.

Дози в критичните органи:
1. Главичките на фемурите –
45 Gy
2. Пикочен мехур – 60 Gy
3. Ректум – 60 Gy

Анатомо-топографско
планиране - контуриране

Верификация при лъчелечение
на тумори в малкия таз
Фракция 1
Образи преди
първото
облъчване
Правят се образи на всички полета, когато е възможно
Изпозват се отворени полета с двойна експонация, за да се потвърди
анатомията, ако е необходимо
Използват се костни репери
При двойната експонация да се предпазват критичните органи където е
възможно.
Фракция 2 & 3 Правят се перпендикулярни образи на 0 и 90/270 градуса
Оценяват се образците спрямо толерансните нива и се прави
репозициониране
преди Фракция 4 Изчислява се общата грешка във всяка посока спрямо изоцентъра
Фракции 4 & 5 Ако позиционирането е било коригирано, се потвърждава с повторна
варификация, изчислява се общата грешка и се прави корекция на
големите грешки
Седмично и на
първия ден на
всяка нова фаза
Седмично се правят перпендикулярни образи на 0 и 90/270 градуса .
Ако позиционната грешка е по-голяма от толерансните нива се правят
повторни образи.
Прави се корекция на системните грешки.

Интрафракционална верификация /по време на самата фракция/ се прави когато има големи
отмествания на вътрешните органи.

•Препоръчително е да бъдат очертани най-малко три структури видими в областта.
•Да се използват костни репери и най-стабилните структури.
•Препоръчително е тези структури да се използват за сравнение, където и да попадат
в областта на облъчване.
•Избраните структури не трябва да са критични органи.
•При верификация на латералните полета, въпреки че е видима, бедрената кост да не
се използва като репер. Тя е подвижна и лесно се променя.
•Ацетабулумът и сакрумът са по-стабилни и по-добре видими.
Напасване на анатомичните
структури

Напасване на анатомичните
структури
Сравнение на Референтния образ от планиращата система /DRR/ с
Верификационния образ

Напасване на анатомичните
структури
TEMPLATE MATCHING - Софтуерът ни дава реалните отмествания в съответните
направления след сравняване на двата образа

Необходимост от верификация

Възпроизводимостта на позиционирането на пациента се
влияе от :

•Оплакванията на пациента – невъзможността на пациента да остане
неподвижен по време на лечението. Това може де се дължи на
неврологични проблеми, болки, тревожност.
•Дишането.
•Мускулен тонус.
•Имобилизацията при облъчване на малкия таз изисква използването на
индивидуални имобилизационни дюшеци. Това трябва да се
предвиди предварително при планирането и да се коригират
осигурителните зони.
•Неточности от: различните видове методи, използвани при
получаване на образите, грешки при трансфера на образите.
•Възпроизводимостта на позиционирането зависи от промяна в
теглото, обема на пикочния мехур, диария по време на лечението
налагат по-честа верификация.

•Възпроизводимостта зависи от идентичното позициониране на пациента
при първоначалното сканиране с това на масата на ускорителя.
•Използване на имобилизационни аксесоари гарантира по-голяма
точност. Тазовите органи са подвижни и се влияят от дишането и
мускулните движения и тонус.
•Допустимите отклонения за таза могат да бъдат между 3 mm и 5 mm.
•Анатомията трябва да е достатъчно стабилна и да се вижда, за да се
осигури точно съвпадение.
•Където е възможно да се избягва включването на критичните структури
във верификационното поле.
•В страничните полета бедрената кост да не се използва като позиция,
тъй като е много подвижна.
•Сакрумът е по-стабилен и се визуализира по-добре.
Възпроизводимост на
позиционирането.
Допустимо отместване

Подготовка за верификация
•Пациентът се позиционира по същия начин като при сканирането.
•Правят се две перпендикулярни експонации на 0, на 90 /270 градуса.
Отчита се отместването във всяка посока.
•На 0 градуса се определят отместванията в латерална посока – ляво –
дясно, кранио-каудално.
•На 90 или 270 градуса се определят отместванията вентрално – дорзално
и кранио-каудално.
•Допустимите отклонения за таза могат да бъдат между 3 mm и 5 mm.
Ако грешката е по-голяма от толерансните нива се прави корекция в
позиционирането.
•Правят се още два перпендикулярни образа, за да се потвърди позицията.
•Ротирането на таза може да повлияе на коректното отчитане.

•Препоръчително е да бъдат очертани най-малко три структури видими в
областта. Да се използват костни репери и най-неподвижни структури.

•Препоръчително е тези структури да се използват за сравнение, където
и да попадат в областта на облъчване .

•При верификация на латералните полета , въпреки че е видима,
бедрената кост да не се използва като репер. Тя е подвижна и лесно се
променя.

•Ацетабулумът и сакрума са по-стабилни и по-добре визуализирани.

•Избраните структури не трябва да са критични органи.

•Използването на костната анатомия за верификация не дава
информация за меките тъкани и движението им.

•Липсата на тази информация трябва да се вземе предвид при
планиране на осигурителните зони на тумора.

Верификация на малък таз

Методи, които позволяват да се визуализира
положението на органите:

•Имплантирани рентгенпозитивни маркери – Златни маркери при
облъчване на простатата. Имплантират се в простатата 1 -3 маркера.
Процедурата е инвазивна и е възможно миграция на маркерите.

•Ултразвук.

•Cone beam CT – Рентгенови КТ 3D образи. Прави се на масата за
облъчване непосредствено преди процедурата с KV и MV образи.
Имам монтирана допълнително рентгенова тръба за KV образи.

•Томотерапия – възможност за 3D образи по време на самото
облъчване.

Верификация на малък таз

Имобилизация и позициониране на пациента

•При пациентите, лекувани в супинация /по гръб/ има по-малко движение
на вътрешните органи, особено при облъчване на простата.
•Но при облъчване в пронация /по корем/ дозата в ректума и червата е
много по-ниска.
•Движението на краката и напрежението в таза влияе на позицията на
простатата, затова коленете и глезените трябва да се имобилизират
допълнително с подложки.
•Да се избягва много пълен пикочни мехур. Да се внимава за ротация
на тялото.
•Определянето на изоцентъра на определена височина над масата на
ускорителя е по-точен метод от използването на кожни маркери и не се
влияе от промените на пациента.

Верификация на простата

Възпроизводимост на позиционирането

•Толерансите на отстъп зависят от областта на облъчване, движението
на вътрешните органи и осигурителните зони при планиране и
размера на облъчваното поле.
•Допустимите отклонения варират между 3 mm и 5 mm. и зависят от
мястото на облъчване.

Движение на вътрешните органи

•Промените в позицията и размера на ректума са факторите, които
влияят най-много на позицията на простатата. Тя може да е 10-11 мм в
АР.
•Един от методите да се намали движението на ректума е използването
на ректални балони. По този начин се намалява дозата в ректума.

Верификация на простата

Имобилизация и позициониране на пациента

•При пациентите, лекувани в супинация /по гръб/ има по-малко
движение на вътрешните органи. Но при облъчване в пронация /по
корем/ дозата в ректума и червата е много по-ниска.

•Движението на краката и напрежението в таза влияе на позицията.
Коленете и глезените да се имобилизират допълнително с подложки.

•Да се внимава за ротация на тялото.

•Определянето на изоцентъра на определена височина над масата на
ускорителя е по-точен метод от използването на кожни маркери и не
се влияе от промените на пациента.

Верификация на пикочен мехур

Възпроизводимост на позиционирането

•Толерансите на отстъп зависят от областта на облъчване,
движението на вътрешните органи и осигурителните зони при
планиране и размера на облъчваното поле.
•Допустимите отклонения варират между 3 mm и 5 mm. и зависят от
размера на облъчваното поле.

Движение на вътрешните органи

•Пациентът се облъчва с празен пикочен мехур. Въпреки това
размерът на мехура може да варира.
•Най-голямото отместване е в посока superior–inferior и anterior–
posterior.

Верификация на пикочен мехур

Имобилизация и позициониране на пациента

•Колоректалните тумори са много подвижни и се налага
допълнителна имобилизация – belly board. Облъчват се в
пронация.
•При облъчване в пронация /по корем/ дозата в ректума и тънките
черва е много по-ниска.
•Движението на краката и напрежението в таза влияе на позицията,
коленете и глезените да се имобилизират допълнително с подложки.
•Да се внимава за ротация на тялото.
•Определянето на изоцентъра на определена височина над масата
на ускорителя е по-точен метод от използването на кожни маркери <