Психични разстройства в напреднала и старческа възраст

Психични разстройства
в напреднала и старческа възраст
НСОПЛБ

доц. д-р Лъчезар Хранов
психиатър

LOGO

LOGO
Медицински фактори,
предизвикващи депресия
Мозъчни болести: мултиплена склероза, инсулт,
Алцхаймерова деменция, съдова деменция,
болест на Huntington, болест на Parkinson, тумори, чмт.
Системни болести: синдром на
Cushing, хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм,
хиперкалиемия, дефицит на фолат и на вит. В12,
поствирални състояния, карцином
(особено на панкреаса), краниален артериит.
Екзогенни вещества: стероиди, НСПВ,
централно действащи антихипертензивни,
дигоксин,бензодиазепини (?), алкохол (?).
Мозъчни болести:

LOGO
Честотанадепресивенепизод
принякоисоматичниболести
ТЕЛЕСНА БОЛЕСТ ЧЕСТОТА
терминални солидни тумори 25 -38%
инсулт 27 -35%
бъбречно заболяване 5 -22%
хронична болка 35 ->50%
епилепсия 20 -30%
болест на Parkinson 30 -50%
миокарденинфаркт 20%
захарен диабет 10%

LOGO
Честотанадепресия
средизбранипопулацииболни
39.0%
45.0%
47.0%
42.0%
33.0%
36.0%
33.0%
9.4%
5.8%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
обща популация
хроничноболни
хоспитализирани
гериатричнистационари
онкологичниамбулатории
онкологичнистационари
инсулт
миокарденинфаркт
болестнаParkinson

LOGO
Рисковифакторизадепресия
слединсулт
Предишна психиатрична анамнеза
Предишен инсулт
Фамилна анамнеза
за афективно разстройство
Сериозно функционално увреждане
Развод
Пребиваване в старчески дом
Значителна консумация на алкохол (само при мъжете)

LOGO
МитовезаДКВ
Тя е извънредно честа
Клиничните й черти се различават
съществено от депресивните симптоми
при по-млади пациенти
Прогнозата й е много лоша
Тя е извънредно честа

LOGO
Кумулативен риск от разгръщане
на депресия до 70 г. възраст
28
45
0
20
40
60
мъже жени
60

LOGO
Сърцевиннисимптоми
и признаци на депресия
Те са едни и същи през целия жизнен цикъл.
Включваттъга, песимизъм, анхедония,
самокритичност и себеукори, затруднена
концентрация, забавено мислене,
ретардация или ажитация,
намалена енергия, нарушения в съня и апетита.
Често диагнозата при възрастни пациенти се затруднява поради косвена презентация, успоредно съществуващи телесни проблеми и/или когнитивни нарушения.
Те са едни и същи през целия жизнен цикъл.

LOGO
Маркери на депресия при
телесно болни възрастни хора
Несигурни:разстройства на съня,
апетита и енергията;
тъга и/илипотиснато настроение
По-сигурни:анхедония,
ареактивност на афекта,
негативен стил на мислене

LOGO
Обичайна картина на ДКВ
Сериозно изменена психомоторика
(ажитация или ретардация)
Психотични тенденции
Изпъкващи често на преден план
соматизация/хипохондрия,
изразена тревожност
Апатия, ниска мотивираност
Паметови смущения
Сериозно изменена психомоторика

LOGO
Дългосрочен изход от ДКВ
(след поне една година)
Трайно възстановяване: 30%
Рецидив с последващо възстановяване: 35%
Лошо възстановяване с инвалидизиране: 25%
Хронично инвалидизиране: 10%
Нарастване на риска от смърт: 1,5 -4 пъти

LOGO
Разграничение между първична
деменцияи първична депресия
ДЕМЕНЦИЯ ДЕПРЕСИЯ
Подмолно, неопределимо начало Бързо начало
Отдавнашни симптоми Скорошни симптоми
Разнообразна минала и фамилна анамнеза
По-честа минала и фамилна анамнеза
за афективни разстройства
Настроението и поведението флуктуират
Настроението е трайно понижено
По-зле следобед и вечер По-зле сутрин
Типични са "почти точните" отговори Типични са отговорите "не зная"
Пациентът крие дефицита Пациентът подчертава дефицита
Когнитивното увреждане
е относително стабилно
Когнитивното увреждане
много флуктуира

LOGO
Клиничнавръзка
междуДКВ и деменция
Често излекуването на депресията
води само до частично подобрение
на когницията.
Представящите се
с начална обратима деменция
развиват траен когнитивен упадък
с честота 9-25% годишно
(2,5-6 пъти по-често от очакваното).

LOGO
Важни странични ефекти
на АД при възрастни
СТРАНИЧЕН ЕФЕКТ ТАД СИСТ
сухота в устата ++
обърканост +
ретенция на урина +
предизвикване/обостряне на
глаукома
++
замъглено зрение ++
седиране ++ +
постурална хипотония +
замаяност +
падания ++
кардиотоксичност +
гадене ++
главоболие ++

LOGO
Делир: обща представа
Остър органичен психичен синдром,
включващ глобално нарушение на когницията
Рискови фактори: ранна/късна възраст; мозъчна увреда; деменция; предходен(ни) делир(и)
Признак на остра мозъчна дисфункция и съответно на това –спешно медицинско състояние
Кратък и бързо флуктуиращ ход
Често обратим
Непосредствени цели: да се диагностицира
дефинитивно причината; да се спре въздействието й
преди да настъпи прогресиращо влошаване
Остър органичен психичен синдром,

LOGO
Делир: симптоми, приблизително
ранжиранипо специфичност
1) Нестабилност на всички
психопатологични симптоми във времето
2)Не-слухови халюцинации
3)Припознавания и илюзии
4) Нарушена концентрация на вниманието
5) Дезориентация
6) Количествено нарушение
на яснотата на съзнанието
7)Слухови халюцинации
8) Други когнитивни нарушения
9) Налудни идеи
10)Афективни симптоми
1)

LOGO
Делир: основни причини
Вътречерепни (епилепсия, ЧМТ, инфекции,
неоплазми, съдови разстройства)
Медикаменти/отрови
Ендокринни хипо- и хиперфункции
Заболявания на черния дроб, бъбреците, белите дробове (хипоксия), сърцето (сърдечна недостатъчност, аритмии, хипотония)
Недостиг на тиамин
Електролитни дисбаланси с каквато и да е причина
Постоперативни състояния
Вътречерепни (епилепсия, ЧМТ, инфекции,
неоплазми, съдови разстройства

LOGO
Делир:интервю
Имайте предвид актуалната широка гама
психомоторни нарушения –от ажитация до апатия
Опитвайте се да използвате стимули, които балансират нивото на психомоторна активност
Поведението на пациента може да се промени внезапно; психичният статус може да се измени значимо за няколко часа
Оценете паметта, ориентацията и яснотата на съзнание на пациента
Задавайте само кратки въпроси; ориентирайте често пациента за актуалната му(й) ситуация с повтарящи се прости и ясни фрази
Може да е необходима телесна имобилизация
Имайте предвид актуалната широка гама
психомоторни нарушения

LOGO
Делир: оценка и подход
1.Идентифицирайте всички възможни причини
от анамнезата, а ако са идентифицирани
–опитайте се да прекратите действието им
веднага
(ако не се лекува, делирът може да доведе до смърт)
2.Опишете всички приемани от пациента медикаменти
3.Ако окончателната диагноза е все още неясна,
за предпочитане е да обездвижите ажитирания пациент
4.Проверете и проследявайте системно виталните признаци
и извършете пълен физикален преглед.
Търсете неврологични признаци
и признаци на кардио- респираторна нестабилност
5.Записвайте постоянно всички свои находки
6.Разпоредете цялостно лабораторно изследване
7.Коригирайте евентуалнитеметаболитни, нутритивни,
електролитни или обемни абнормности
8. Осигурете неврологична консултация
9.Започнете лечение, когато е поставена окончателна диагноза
1.

LOGO
Делир при алкохолна
абстиненция(DTs)
Явява се при около 5% от пациентите,
отменили приема на алкохолОбикновено се явява
при телесно увредени пациенти
с дълга анамнеза за зависимост от алкохол,
които са спрели внезапно пиенето
или са редуцирали значимо поеманото количество
Потенциално животозастрашаващ (20% смъртност без лечение и 5 –10% -в хода на лечението)
Причина за смъртта ехипертермия,
хиповолемия,електролитен дисбаланс, инфекция и в
крайна сметка –остра сърдечносъдова недостатъчност
Явява се при около

LOGO
DTs: клинични характеристики
При 90% от пациентите изявата е в рамките
на една седмица след значително намаляване
на количеството поет алкохол
(най-често –след 24 –72 часа абстиненция)
Развива се често на третия ден от болничния престой
Нарушават се тежко сетивата/възприятията; налице е изразена автономна хиперактивност (тахикардия, хипертония, хиперпнея, хиперпирексия,хиперхидроза), тремор, епилептични пристъпи, ярки халюцинации (предимно зрителни и/или тактилни), резки промени на психомоторната активност, кошмари и/или инсомния
При

LOGO
DTs:подход
Агресивно, интензивно лечение в стационар!
Непосредствени цели: предотвратяване на изтощението,
редукция на свръхвъзбудимостта на ЦНС,
корекция на електролитния и обемен дисбаланс
Внимателна оценка на наличните соматични проблеми
Системно постоянно следене на виталните признаци
Внимателно наблюдение за евентуално развитие на фокални неврологични признаци
Определяне на висококалорична и богата на въглехидрати диета
Прилагане на витамини
Засилено подозрение за наличие на инфекция и агресивно лечение на открита инфекция
Многократно парентерално прилагане на бензодиазепини до овладяване на свръхвъзбудимостта на ЦНС (кумулативната доза през първия ден се използва като назначение за втория)
Тиамин (100 mg IM, последвани от 3x100 mg PO);
задължително прилагане на мултивитамини два пъти дневно
Осигуряване на адекватен сън

LOGO
“Синдром на скитащите по залез”
Вариант на делир, наблюдаван при възрастни
(обикновено нощем)
Сънливост, обърканост, дезориентация,
преходни психотични симптоми, атаксия,
падания в резултат на свръхседиране от медикаменти
Може да се изяви с налудности, халюцинации, депресия, тревожност и/или раздразнителност
Наложете кротко и спокойно, но твърдо високостепенна структурираност на ситуацията
Документирайте когнитивните нарушения чрез MMSE
Установете и лекувайте подлежащото разстройство
Може да е необходима имобилизация, но за предпочитане е парентералната апликация на медикаменти,която може да се прилага “по спешност”
–без изискването за информирано съгласие
Ниски дози халоперидол(0,5 mg при лягане)
В случай на ексцесивно медициране –само подкрепящи мерки и/или фиксиране
Вариант на делир, наблюдаван при възрастни
(обикновено нощем)