Радикуларни щифтове

42. ОСНОВНИ КОМПОНЕНТИ НА ЩИФТОВОТО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЗЪБИ СЛЕД ПРОВЕДЕНО ЕНДОДОНТСКО ЛЕЧЕНИЕ.ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ, ИНДИКАЦИИ И КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА ПРИЛОЖЕНИЕ НА РАДИКУЛАРНИ ЩИФТОВЕ.

Възстановяването на зъби след ендодонтско лечение е по-трудно, поради следните причини:
- големи кариозни дефекти; наличие на ендодонтски кавитети; намалена здравина на ТЗТ; намален обем на ТЗТ; ексикация (намалява еластичноста им и възниква риск от пукнатини и фрактури. Дължи се на липсата на пулпа и липсата на обменни процеси.) ; променен цвят на ТЗТ;

Индикции за възстановяване на девитализирани зъби.
Преди възстановяването на зъбите с проведено кореново лечение трябва да си отговорим на въпроса дали тези зъби са по-различни в биомеханично отношение в сравнение с виталните. Преди се смяташе, че поради дехидратацията и промяната в колагеновата мрежа на дентина девитализираните зъби са много по-крехки. Днес обаче знаем, че изсушаването е незначително, тъй като зъбът е в непрекъснат контакт с преиодонциума и кореновата част има незначителна промяна в ексикирането (ами няма таква дума), която на практика не влияе върху механичната здравина на зъба. Вярно е, че фрактурите при девитализираните зъби са по-чести, но това се дължи на разрушаване на дентинните комисури между отделните стени. Преди възстановяването на даден зъб трябва да решим дали той е функционално годен, спокоен ли е (перкусия, палпация). Много важно е да видим рентгеновата картина (най-добре е графията да е направена с паралелна техника). Преценява се:
- Състояние на периодонталната мембрана, компактата и алвеоларната кост – има ли задебеление на периодонталната мембрана, нарушена ли е целостта на компактата, има ли промени в proc. alveolaris.
- Качество на каналната заплънка – дали достига до края на канала, плътна и хомогенна ли е, плътно ли опира в стените на канала.
- Давност на каналната заплънка – ако заплънката е отскоро и има периапикални изменения, все още е рано за поставяне на радикуларен щифт. В този случай разширяваме зоната на орифициума, ецваме, поставяме праймер и обтурация от композиционен материал. В противен случай микроорганизмите проникват в канала и компрометират лечението. Ако заплънката рентгенологично е добра, но периапикалните изменения не се повлияват, то лечението не е задоволително. В този случай се препоръчва нова рентгенография с насочване на рентгеновия лъч под друг ъгъл. Търсят се пропуснат канал или разминаване на заплънката с апикалната част на канала. Кореновият канал нормално е в центъра на корена. При промяна се търси нов канал.
- Състояние на пародонта.
Преди окончателното възстановяване трябва да се вземе предвид и общото здравословно състояние (периапикални изменения – огнища на агенти, които увреждат общото състояние).

Радикуларни щифтове.Основното предназначение на радикуларните щифтове е да задържат изграждането и възстановяването. Радикуларният щифт отслабва структурата поради намаляване на относителният дял на твърдите зъбни структури. Индикации за изграждане с радикуларен щифт:
- едноотливно изграждане и изкуствена корона
- изграждане с пластичен материал и изкуствена коронка
- временно изграждане за целите на ортодонтията и за пародонтални цели
- ретенционно средство (по-често ретенция се постига с други средства)
При фронтални зъби стремежът е към възстановяване с адхезивна техника. Следващо решение е парапулпарен щифт, а радикуларният щифт е крайна мярка. Трябва да се помни, че фронталните зъби са с ограничени по обем твърди зъбни тъкани.
При моларите преди радикуларния щифт трябва да се помисли за следните ретенционни средства:
- адхезивна техника
- парапулпарен щифт
- използване на пулпната камера като ретенционна ложа
- използване на коронарната част на кореновите канали като ретенционна ложа
При премоларите се поставят радикуларни щифтове по-често в сравнение с моларите поради следните особености:
- по-малко количество твърди зъбни тъкани в сравнение с моларите
- ограничена пулпна камера, която трудно може да послужи за ретенционна ложа
- положението им в зъбната редица определя голямо натоварване, но имат по-малко корени в сравнение с моларите

Конструкционни елементи:
Радикуларните щифтове се състоят от радикуларна и коронкова част. Логановите щифтове имат и ограничителен диск между тях. Радикуларната част може да бъде с различна форма – конична, паралелна (цилиндрична), комбинирана, торпедна (цилиндрична със заоблен връх). Повърхността може да е гладка, набраздена или с витлова резба (вътрешна и външна). Щифтовете с външна резба провокират по-малко напрежение поради по-голямата стъпка на резбата.
При огъваемите (прорязани, flex-post) щифтове aпикалната част е прорязана по диагонал съосно на оста на щифта. Това са щифтове с витлова резба.
По радикуларната част на някои щифтове има облегчителни улеи, по коити се евакуира циментиращото средство.
Коронарната част на щифта има цилиндрична или призматична форма. Набраздена е с концентрични кръгове. Някои щифтове (Radix anker) имат и аксиални улеи, които позволяват вмъкването на ключето, с което щифтът се ротира в канала. Щифтовете с призматична форма са прорязани по двата диагонала.

Изисквания към радикуларните щифтове:
- При поставянето им да се отнема минимално количество радикуларен дентин.
- Опростена техника на имплантиране, която да търпи известна неточност.
- Сходство във формата на щифта и канала – коничните щифтове са по-добри в това отношение.
- Сходство на инструмента и щифта.
- Добро закотвяне на щифта и стабилност на изграждането.
- Модулът на еластичност на щифта трябва да е съизмерим с този на дентина (18GPa). Най-близо до тази стойност е модулът на Юнг на естетичните щифтове, армирани със силициеви нишки (40GPa). При по-висок модул на еластичност щифтът е по-ригиден. Стресът от дъвкателното налягане се предава предимно върху кореновата част на щифта и не е равномерно разпределен в нея. Ето защо в този случай фрактурите са по-чести в кореновата част на зъба и щифта. Колкото по-малък е модулът на еластичност, толкова стресът е по-концентриран в коронарната част на изграждането и тук фрактурите са по-чести.
- Съвместимост с циментиращото средство. Пластмасовите цименти чрез нанометрична връзка се свързват добре с канала и в известна степен го укрепват. Те имат възможност за свързване и с щифта.
- Оптимален естетичен резултат.
- Приемлива цена.

43. ВИДОВЕ РАДИКУЛАРНИ ЩИФТОВЕ. ИЗИСКВАНИЯ КЪМ ЩИФТОВЕТЕ. БИОМЕХАНИЧНИ ПРОБЛЕМИ ПРИ РАЗЛИЧНИТЕ РАДИКУЛАРНИ ЩИФТОВЕ.

Видове радикуларни щифтове и тяхната характеристика:
1.Според начина на закотвяне радикуларните щифтове биват завинтващи се (активни) и пасивни (не се завинтват). Всички видове радикуларни щифтове се циментират.
2.Според формата на радикуларната част – биват торпедни, цилиндрични, конични и комбинирани.
3.Според начина на изработка – индивидуални и стандартни
4. Според начина на изработване стандартните щифтове са щанцовани и струговани.
5. Според материала, от който са изработени радикуларните щифтове биват метални и неметални. Металните биват месингови, хром-кобалтови (рискови поради алергичните реакции спрямо кобалта), титанови, от титанови сплави, златни, платинени, паладиеви, хром-никелови.
6. Според предназначението си радикуларните щифтове биват щифтове за задържане на изграждането и такива за регенерация на кореновия канал.
7. Според естетичния резултат: Неестетични – метални, карбонови; Естетични – бели карбонови, циркониеви, силициеви, армирани с влакна

Неметални радикуларни щифтове:
1. Керамични – циркониеви щифтове. Съдържат над 90% циркониев оксид и по 2-3% итриев оксид. Имат поликристална тетрагонална циркониева микроструктура. Имат следните предимства:
- добра естетика
- голяма механична здравина
- отлична рентгеноконтрастност
- добра биологична съвместимост
Твърдостта на тези щифтове, обаче, ги прави трудни за обработка (прерязване, ажустиране). Високият модул на еластичност е предпоставка за фрактури в кореновата част. Трудно се отстраняват. Според някои автори имат по-добро свързване с пластмасовите цименти в сравнение с другите щифтове.
2. Карбонови щифтове – армирани са с паралелно подредени влакна с диаметър 8μm. Модулът им на еластичност е по-нисък от този на циркониевите щифтове, но все пак е доста висок. Трудно се изваждат от канала, много са твърди. При термичен шок и циклично натоварване карбоновите влакна се отделят или от керамиката или от композиционния материал, което води до нарастване на ригидността. Черни са (неестетични), но има бели щифтове с карбонова сърцевина. Вече се произвеждат и бели карбонови влакна. Циментират се със самовтвърдяващи се пластмасови цименти.
3. Силициеви щифтове,армирани с нишки (керамика или композит, армиран със стъклени и кварцови нишки). Няма разлика в модула на еластичност при щифтовете със стъклени и кварцови нишки. Силициевите щифтове са светлопроводими, фиксират се с duo-цимент. Модулът им на Юнг е най-близък до този на дентина в сравнение с другите щифтове (40 GPa). Ето защо при тези щифтове фрактурите са по-чести в коронарната част на изграждането. Лесно се изборват от канала, естетични са, съвместими са с пластмасовите цименти.
4. Щифтове, армирани със силиконови и полиетиленови нишки. Всички те (Ribbond, Seatle, Connect-Construct) изискват специални ножици. При Ribbond и Seatle се работи с памучни ръкавици.

Основни групи зъбни корени:
1. Масивни – максиларни централни резци, канини, втори премолари.
2. Средни – максиларни втори резци, лингвални корени на молари, мандибуларни канини, премолари, дистални корени на молари (дисталния канал при последните е твърде близо до бифуркацията).
3. Сравнително фини – мандибуларни резци, максиларни първи премолари, букални корени на максиларните молари и медиални – на мандибуларните молари.
РЕТЕНЦИОННОСТ vs. НАПРЕЖЕНИЕ
Фактори на ретенционност на щифта към корена:
1. Начин на закотвяне – активните щифтове са по-ретенционни в сравнение с пасивните (съотношение 8:1). Когато повърхността на пасивните щифтове е набраздена тяхната ретенционност се увеличава 4 пъти.
2. Дълбочина на закотвяне – тя е правопропорционална на ретенционността на щифта към корена. Оптималната дълбочина при активните щифтове е 5-8mm, а при пасивните – 12-15mm.
3. Форма на щифта – по-ретенционни са цилиндричните. При коничност, по-голяма от 5 ° ретенционността намалява рязко.
4. Диаметър на щифта – правопропорционално, но незначително влияние.
5. Съвпадение и концентричност на напречните сечения
6. Съотношение коронарно изграждане: радикуларна част. По-малката коронарна част спрямо радикуларната осигурява по-голяма ретенция.
7. Допълнителни ретенционни приспособления (в коронарната част на кореновия канал)
8. Циментиращо средство

Фактори с отношение към провокираното напрежение в корена:
1. Начин на закотвяне.Активните щифтове провокират по-голямо напрежение в корена. При пасивните щифтове с гл