Ръководство по акушерство и гинекология

1
















ФАМАКОТЕРАПЕВТИЧНО
РЪКОВОДСТВО
ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
___________________________________________________________
Прието на заседание на НСЦРЛП, проведено на 09.08.2018 г.,
Протокол № 291/09.08.2018 г.

2






Съдържание
Аборти
Преждевременно раждане
Повръщане през ранна бременност
Прееклампсия и хипертонии
Моларна бременност
Хемолитична болест
Преждевременно отлепенаа прикрепена на нормално място плацента
Предлежаща плацента
Раждане и следродилни кръвотечения.
Хеморагичен шок в акушерството
Пуерперален мастит
Следродов ендометрит/ ендомиометрит
Диагностика и лечение на стерилитет при жената
Асистирана репродукция
Дисфункционални маточни кръвотечения
Инконтиненция при жената
Възпалителни заболявания на женската репродуктивна система:
бактериална вагиноза, вагинална кандидоза, вагинална трихомониаза, генитална хламидиаза, урогенитални
микоплазми, генитален херпес и генитални HPV инфекции
Тазова възпалителна болест.
Токсо-инфекциозен шок в гинекологията
Ендометриоза
Миома на матката

Забележка:
Лечението с неразрешени за употреба лекарствени продукти се извършва при условията и по ред, определени с Наредба № 10
от 17 ноември 2011 г. за условията и реда за лечение с неразрешени за употреба в Република България лекарствени продукти,
както и за условията и реда за включване, промени, изключване и доставка на лекарствени продукти от списъка по чл. 266а, ал.
2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (обн. ДВ бр.95 от 2.12. 2011г., доп. ДВ бр.24 от 12.03. 2013г.) на
министъра на здравеопазването.

3

АБОРТИ


• По МКБ-10: Спонтаният аборт се кодира с О03, а другите видове са
съответно: с О04 - терапевтичен, с О05 - други видове и с О06 –
неуточнен.
• Всеки вид може допълнително да бъде класифициран с четвърти знак
от .0 до 0.9. на база клиничната картина.

1. Клинична характеристика
1.1. Определение Спонтанен аборт -: спонтанна или предизвикана
експулсия от матката на концептуса, преди навършване на 26 г.с. и достигане на
тегло 800 грама. Граница между аборт и раждане по нормативен документ се
приема плод с тегло при раждането под 800 грама, независимо от срока на
аменореята.
Честота между 15-20 %, неточна поради висока честота на ранните
(предклинични или клинични аборти) . Спонтанните аборти в първото
тримесечие са с честота 10 %.
1.2. Етиопатогенеза - патофизиологията и етиологията на абортите е
комплексна и не напълно изяснена. В първи триместър най- честа причина са
цитогенетични и молекулярно генетични аномалии (предимно бройни
хромозомни аномалии и по- малко структурни). Най-чести причини са
инфекциозни - вирусни или бактериални; ендокринни нарушения и заболявания
на майката (щитовидни, диабет)- инсуфициенция на лутеална фаза, маточни
малформитети, тромбофилии, имунологични фактори и заболявания и др.
1.3. Патоанатомия - при ранните аборти най- честата патоанатомична
находка е кръвоизлив и некроза в decidua basalis и хорион, ембрион може да
липсва. При късните аборти се изследват промените в плацентата- най-често
оток, некроза, инфаркти, възпалителни промени. На плод под 800 грама
обдукция не се извършва.
1.4. Клиника: Двата основни анамнестични симптома на спонтанния
аборт са кръвотечението и болката. На база клиничната картина, абортите се
класифицират на:
I. Спонтанни аборти
- ранен и късен
1. Ранен спонтанен аборт до 12 г.с.
а. заплашващ- abortus imminens

4
б. започващ- abortus incipiens
в. прогредиен- abortus progrediens
г. инкомплетен- abortus incompletus
д. комплетен- abortus completus
е. задържан- missed abortion
2. Късен спонтанен аборт
а. аборт тип „раждане”
в. аборт тип „цервикална недостатъчност”
3. Хабитуален аборт- ранен или късен
4. Септичен или усложнен спонтанен аборт
II. Изкуствен или предизвикан аборт
1. аборт по желание
2. аборт по медицински показания
3. криминален аборт
1.5. Диагнозата се поставя основно на база клиничната картина, огледа
със спекулум, гинекологичен преглед и ултразвуково изследване. При ранните
спонтанни аборти водещ симптом е кръвотечението, а при късният спонтанен
аборт е болката, в резултат на маточните контракции. При късният спонтанен
аборт тип цервикална недостатъчност е характерно безсимптомното разширение
и скъсяване на маточната шийка, най-често с пролабирал околоплоден мехур
във влагалището.
1.6. Диференциална диагноза на абортите се прави с ектопии, полипи
на маточната шийка, патология на трофобластта- molla hydatidosa, ектопична
бременност, миома на матката, карцином на маточната шийка.

2. Терапевтично поведение
Терапевтичното поведение се определя от вида аборт и срока на бременността.
При аборт до 12 г.с. прилаганата медикаментозна терапия използва различни
групи и режими на приложение на лекарствени средства, с цел подтискане маточните
контракции, заместване дефицита на хормони, витамини и олигоелементи, както и
антибиотици за профилактика усложненията на инфекцията и нискомолекулни
индиректни антикоагуланти и антиагреганти в случаите с вродената тромбофилия и
антифосфолипиден синдром. Хигиенно-диетичен режим.
При късен аборт тип цервикална недостатъчност се извършва серклаж на
маточната шийка в оптимален срок между 14- 18 г.с.

5
Хирургичните процедури, които се използват за завършване на прогредиентния,
инкомплетния, комплетния и задържания аборт, включват премахване на плодните
части или ревизия на маточната кухина чрез кюретаж или вакуум аспирация. При
големите аборти се използват добре познатите методи за завършване на раждането. В
случаите на усложнен или криминален аборт, оценка и лечение на общото състояние
на жената, както и целостта на детеродните органи е задължително.

3. Лекарствена терапия.
3.1. Алгоритми на лечение: Както се посочи по-горе използват се
различни групи от медикаменти – самостоятелно или в комбинация, като дозите
и режима са в зависимост от вида аборт, срока на бременността, наличието и
отсъствието на усложнения. Няма общоприета схема на лечение на
заплашващия и започващия аборт.
• Прогестерона и неговите деривати се прилагат еднократно (депо) или
от 3 до 5 дни – орално или вагинално в дози 100 mg/ дневно
• Спазмолитици - Drotaverine hydrochloride ( tabl 40 mg); Hyoscine
butylbromide(tabl 10 mg, inj. 20 mg/ml),- (Fenpiverinium+Metamizole
sodium+Pitofenone) ( tabl 10 mg, amp 2 ml); Papaverin hydrochloride(tabl 40
mg, amp 20 mg/ ml 2-3 пъти/ дневно)
• Антипростагландинови нестероидни противовъзпалителни:
Indometacin (supp. 50 mg; 100 mg)
• Витамини. Лечението с витамини и олигоелементи има теоретична
основа, но недоказана ефективност. Използват се: vit. A 50000 Е/дневно;
vit. Е 40 mg/ дневно, Аc. Folicum – 30 mg/ дневно, 20 дни и други
поливитаминни препарати.
• Магнезиеви препарати: магнезиев сулфат- Magnesium sulfate (amp
200/10 ml, 400/10 ml); магнезиев оротат- Magnesium orotarte (tabl 500mg),
магнезиев аспартат-Magnesium aspartate ( tabl 500mg), магнезиев цитрат-
Magnesium citrate ( gran 300 mg)
• Блокери на калциеви канали: Nifedipin (tabl 10 mg)
• Бета миметици: Hexoprenaline ( amp 10 mg/2 ml)
• Нискомолекулни индиректни антикоагуланти: Heparin sodium
(25 000 I.U/ 5ml); Enoxaparin sodium (0,2 ml; 0,4 ml; 0,6 ml); Nadroparin
(0,3 ml; 0,4 ml; 0,6 ml; 0,8 ml)

6
• Антиагреганти: Acetylsalicylic acid (tabl 100 mg ) профилактична доза
дневно
• Антибиотици: пеницилинови и цефалоспоринови производни, като
Cefazolin 2 g (5-10 дни)

3.2. Оценката на ефективността е в зависимост: от клиничното
повлияване, запазване бременността и общото състояние на жената.

3.3. Използвани лекарствени продукти :
• Progesteronе – АТС: G03DA04
• Dydrogesterone – АТС: G03DB01
• Drotaverine – АТС: A03AD02
• Hyoscine – АТС: A03AD02
• Papaverin hydrochloride – АТС: A03AD01
• Cefazolin – АТС: J01DA04
• Vit. A – АТС: A11CA01
• Vit. E – АТС: A11HA03
• Folic acid – АТС: B03BB01
• Heparin sodium – АТС: B01AB01
• Enoxaparin sodium – АТС: B01AB05
• Nadroparin calcium – АТС: B01AB06
• Acetylsalicylic acid – АТС: N02BA01 и B01AC06
• Hexoprenaline – АТС: R03AC06 и G02CA00
• Magnesium sulfate – АТС: A12CC02 и B05XA05
• Magnesium orotarte – АТС: A12CC09
• Magnesium aspartate – АТС: A12CC05
• Magnesium citrate – АТС: A12CC04
• Indometacin – АТС: M01AB01 и M02AA23
• Nifedipine – АТС: C08CA05


ПРЕЖДЕВРЕМЕНН О РАЖДАНЕ

По МКБ-10:
• Код О60 - Преждевременно (преди термина) раждане

7
1. Клинична характеристика
1.1. Определение. Предтерминното раждане е раждане на жизнеспособен плод
преди той да е достигнал зрялост на своите органи и системи. Настъпва
преди 37 г.с. от датата на последната редовна менструация с раждане на
недоносен плод под 2500гр. Плодът се определя като потенциално
жизнеспособен, ако е с телесна маса при раждането над 800 гр. и/или
гестационна възраст над 26 г.с., независимо дали плодът е роден жив или
мъртъв и ако е с телесна маса при раждането под 800 гр. и/или гестационна
възраст под 26 г.с, при условие че плодът е роден жив и е живял поне 3
денонощия.
1.2. Етиопатогенеза. Причините за спонтанно предтерминно раждане в 50%
от случаите остават неясни. Фактори, оказващи влияние биват социално-
икономически и епидемиологични. Акушеро-гинекологични причини могат
да бъдат: отстрана на матката и маточната шийка – хипоплазия на матката,
малформации, миоми, маточни синехии, истмико -цервикална
недостатъчност, състояние след конизацич или ампутация на м. шийка; от
страна на плацентата и плодните придатъци- хориоамнионит, предлежаща
плацента, абрупцио на плацентата, хронична плацентарна недостатъчност;
околоплодна течност – олигохидрамнион, полихидрамнион,
преждевременно пукнат околоплоден мехур, интраамниална
инфекция; Фетални причини - фетални малформации, многоплодна
бременност, фетален хидропс, хипотрофичен плод, фетален дистрес,
седалищно предлежание, неправилни предлежания. Заболявания на
майката: анемия, електролитен дисбаланс, ендокринни заболявания,
бъбречни заболявания, остри инфекциозни, възпалителни, травми,
хипертония и др. В патогенезата на предтерминното раждане е доказано
наличието на повишена маточна контрактилност. Маточната активност се
провокира от ендогенния окситоцин, простагландини, стимулатори на
алфа-рецепторите на клетките на миометриума, повишена нервно -
мускулна чувствителност и др. Всички тези фактори действат хармонично
и определят нормалния срок на бременността и раждането. При нарушение
в тази система се отключва преждевременна родилна дейност.
1.3. Клинична картина. Белег на преждевременно раждане е появата на
маточни контракции (МК) през 10 минути или по -често, с
продължителност 30 секунди или повече. Обективно се установяват
размекчаване, скъсяване на маточната шийка и разширение на

8
цервикалния канал. Клинични признаци биват: болки в корема, кръста,
вагинално кървене, вагинален флуор, микционни смущения, постоянен
маточен контракционен фон. Късните клинични признаци биват: наличие
на маточни контракции през 5- 10 мин по 20- 40 сек., наличие на структурни
промени в маточната шийка, предтерминно пукнат околоплоден мехур.
Предтерминното раждане се определя като заплашващо при наличие на
нерегулярни, единични МК без промяна в цервикалния статус и като
декларирано при наличие на повече от 1 контракции за 10 мин и промяна в
цервикалния статус.
1.4. Диагноза. Регистриране на наличие на маточни контракции чрез външна
кардиотокография или палпаторна оценка на маточната възбудимост.
Установяване на промяна в цервикалния статус чрез вагинален преглед
или ултразвуково изследване.
1.5. Диференциална диагноза. Важно е да се отграничи заплашващо от
декларирано раждане.

2. Терапевтично поведение. Всяка бременна със заплашващо или декларирано
преждевременно раждане неотложно се хоспитализира. Снема се анамнеза и се
определя акушерския статус, като се отчита: състоянието на маточната шийка,
състоянието на околоплодния мехур, положението и предлежанието наплода,
нали