Ръководство по кожни и венерически болести

1
















ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧНО
РЪКОВОДСТВО ПО КОЖНИ И
ВЕНЕРИЧЕСКИ БОЛЕСТИ
Прието на заседание на НСЦРЛП, проведено на 14.12.2017 г.,
Протокол № 256/14.12.2017 г.

2
АТОПИЧЕН ДЕРМАТИТ


Въведение:
Заболеваемостта от атопичен дерматит нараства през последните десетилетия,
като честотата на болестта варира между 15% и 30% при децата и между 2% и 10
% сред възрастните. Атопичният дерматит (АД) е възпалителна, сърбяща, хронична
или хронично-рецидивираща дерматоза, с характерна сухота на кожата и нарушена
епидермална бариера. Морфологията и локализацията на обривите се променят в
зависимост от възрастта на пациента. Атопичният дерматит е част от т. нар. атопична
диатеза или атопичен синдром, включващ освен кожните симптоми, алергични прояви
от страна на дихателната система (алергичен ринит, астма), очите (алергичен
конюнктивит,блефарит), имунологични отклонения (увеличени имуноглобулини от
клас IgE) и специфични характерови особености. Характерен феномен е атопичният
марш, а именно преминаването на симптомите от едни органи и системи в други.
КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ -10

Атопичен дерматит
L20.8 Други форми на атопичен дерматит
Екзема:
• на гънките, НКД
• в детска възраст (остра)(хронична)
• ендогенна (алергична)
Невродермит:
• атопичен
• дифузен
I. СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ:
1. Системни антибиотици
Staphylococcus aureus може да се изолира при над 90% от кожните промени при АД.
При изолиран S. aureus от кожата и наличие на пиодермия, крусти с медно-жълт цвят
и/или фоликулит е необходима съответна системна антибиотична терапия. Изборът на
системен антибиотик се базира на тежестта на инфекцията, наличието на системни
симптоми, анамнезата на пациента и др.
Средство на избор от страна на системните антибиотици са бета -лактамните
антибиотици. При свръхчувствителност към тази група се препоръчва включване на
макролиден антибиотик.
Начин на прилагане:
Провеждат се кратки курсове - 5-10 дни, с цел избягване развитие на резистентност.

3
Желателно е да се вземе материал за културелно изследване, за да се изключи
метицилин резистентен S. аureus.
Пациенти с рецидивиращи инфекции със S. aureus трябва да бъдат изследвани за хипер-
IgE синдром.
2. Антихистаминови средства:
Приложени системно антихистамините повлияват сравнително слабо сърбежа при АД.
Облекчават основно проявите на астма, риноконюнктивит, уртикариален
дермографизъм и уртикария.
Първа генерация седативни антихистамини (chloropyramine hydrochloride, Promethazine
hydrochloride) са полезни единствено за осигуряване на по-добър сън и се назначават
вечер. Втората генерация антихистамини (desloratadine, fexofenadine hydrochloride,
Bilastine, levocetirizine dihydrochloride) повлияват сърбежа в по-високи дози.
3. Глюкокортикостероиди
Включват се при тежко-протичащи форми на АД, неповлияващ се от локална терапия.
Основно се прилагат при възрастни пациенти. Дневната доза зависи от телесното тегло,
като началната доза отговаря на 0.5 до 1мг/кг преднизонов еквивалент. Не се
препоръчва прилагане на депо-стероидни препарати.
4. Azathioprine
Азатиоприн е ефективно лечебно средство при АД, но има многобройни странични
ефекти. Прилага се в доза 1-3 мг/кг. Броят на левкоцитите, чернодробните ензими и
бъбречната функция трябва да се контролират преди започване и по време на лечението
(всеки месец).
5. Cyclosporine А
Препоръчва се начална доза от 2,5-3,5 мг/кг/дневно като максималната дневна доза е
5мг/кг/дневно разделена на два приема. Дозата трябва да се редуцира с 0,5-
1,0мг/кг/дневно на всеки две седмици. Лечение със системен циклоспорин се
препоръчва при възрастни пациенти с тежък и рецидивиращ АД. Дозата е
индивидуална при всеки пациент, като в някои случаи се препоръчва интермитираща
доза. Пациентите трябва да бъдат проследяване по отношение на кръвното налягане и
бъбречните параметри. Нефротоксични ефекти се появяват обикновено ако дневната
доза надвиши 5 мг/кг телесно тегло. Не се препоръчва комбиниране на медикамента с
ултравиолетова терапия, поради възможност за развитие на кожни тумори.
6. Methotrexate
Лечението с метотрексат при АД е подходящо само ако циклоспорин е неефективен
или е невъзможно да се използва.
При отделните клинични проучвания са прилагани начални дози от 10 до 25
мг/седмично, като дозата се увеличава от 10 мг с 2,5 мг седмично до постигане на

4
клинична ефективност. Задължително е мониторирането на периферната кръвна
картина и чернодробните ензими преди и в хода на терапията.
7. Мycophenolate mofetil
Използва се за лечение на АД при възрастни при липса на ефект или противопоказания
за терапия с cyclosporine. Дозата е 40-50 мг/кг/дневно при деца и 30-40 мг/кг/дневно
при възрастни. Страничните ефекти от терапията са основно гастроинтестинални –
повръщане, диария. Те се появяват в началото на лечението и отзвучават при дълга
терапия. В някои случаи се наблюдава левкопения или тромбоцитопения.


8. Montelukast
Представлява цистеинил левкотриенов рецепторен антагонист, който се използва за
лечение на умерени, тежки и еритродермични форми на АД при възрастни и деца над 6-
годишна възраст.
Прилага се в доза 10 mg дневно за период 1- 3 месеца в зависимост от тежестта на
заболяването. Понася се добре и има добър ефект.
9. Interferon Gamma
Използва се за лечение на възрастни пациенти с тежко протичащ АД, неповлияващ се
от друга терапия. Употребата му остава ограничена поради нежеланите странични
ефекти, изразяващи се в грипоподобни симптоми. Прилага се с подкожни инжекции в
доза 50 μg/m
2
телесна повърхност ежедневно или 3 пъти седмично в срок от 4 до 12
седмици.
10. Антимикотици
Антимикотици се препоръчват при пациенти с локализация на дерматитните промени в
областта на кожата на главата, шията и рамената - т.н. „глава-шия вариант” на
атопична екзема, често асоцииран с Malassezia spp. суперинфекция. Системно
включване на кетоконазол, итраконазол и локални антимикотици повлиява значително
екземата в рамките на 4 седмици.
11. Антивирусни средства
Herpes simplex суперпонирана инфекция изисква незабавно лечение със системна
антивирусна терапия (ацикловир или валацикловир).

II. ЛОКАЛНА ТЕРАПИЯ:

1. Локални кортикостероиди
Локалните стеориди се използват под формата на пяна, спрей, крем и/или унгвент. При
АД се използват различни локални кортикостероиди в зависимост от стадия на
заболяването, локализацията на лезиите и възрастта на пациента:

5
Много мощни и мощни кортикостероиди - betamethasone dipropionate 0.05% и
clobetasol propionate 0.05%.
Средни по сила на действие кортикостероиди - betamethasone valerate, desoximetasone
0.05%, fluocinolone acetonide 0.025%,
Слаби по сила кортикостероиди - fluocinolone 0.01%; hydrocortisone butyrate 0.1%,
hydrocortisone 1% и 2.5%.
Начин на прилагане:
- ЛКС се използват средно 5-7 дни за овладяване на остра екзема и 4-6 седмици за
постигане на ремисия при хроничен АД
- ЛКС се прилагат 30 минути преди прилагане на емолиент. Отношението на
употребявания ЛКС и емолиента трябва да отговаря приблизително на отношението
1:10
- Необходимо е да се обясни на пациента или родителите количественото дозиране на
ЛКС. От полза е правилото, че количеството ЛКС отговарящо на една “fingertip”
единица (първата фаланга на показалеца) е достатъчно за площ с размер 100 см
2

или приблизително с размера на една длан
2. Локални калциневринови инхибитори
Локалните калциневринови инхибитори (нестероидни имуномодулатори) са ефективна
алтернатива на кортикостероидите при лечението на AD. Съществуват два продукта от
тази група: pimecrolimus крем (1%) и tacrolimus унгвент (0.03% и 0.1%).
Тъй като не причиняват атрофия на кожата, тези лекарствени средства са от особена
полза при лечение на екзацербациите на AД, засягащи лицето, включително и
периоралната и периорбиталната област.
Начин на прилагане:
- Прилагат се два пъти на ден до преминаване на екземата
- Препоръчва се нанасяне 2 часа преди или след прилагане на емолиент
- Възможно е да предизвикат кожна иритация на мястото на приложение
- Не трябва да се изписват при активна кожна бактериална, гъбична или вирусна
инфекция
- Да не се изписват при кожни тумори, бременност, кърмене, имунен дефицит,
синдром на Netherton
- При проактивно лечение за профилактика на рецидивите приложението е два пъти
седмично.
- За определяне нужното количество медикамент отново се прилага правилото за
“fingertip” единица (първата фаланга на показалеца).

6
3. Емолиенти:
Eмолиентите са част от основната терапевтична стратегия при пациенти с АД. Те се
използват не само за симптоматично лечение, но и за етиопатогенетично - като
средства укрепващи кожната бариера.
За идеално се смята нанасянето на емолиенти на 4 часа или поне 3-4 пъти на ден.
Емолиентите трябва да бъдат прилагани в достатъчно количество – за емолиентен
крем/унгвент се изисква минимум от 250 г седмично при деца и 600 г седмично при
възрастни. За практиката важи правилото на количество емолиенти към количество
кортикостероиди 10:1.
4. Мокри компреси:
при деца с остър, средно-тежък и тежък АД.
Начин на прилагане:
 Продължителност на приложението - средно 2 седмици, 1 - 2 пъти на ден
 Продължителността на прилагане на компреса е максимум 2 часа

5. Антисептици:
Вещества с противомикробно действие се прилагат локално върху кожата с оглед
редуциране на стафилококовата колонизация. Препоръчва се комбинирано лечение с
локални кортикостероиди и антисептици като триклозан, октенидин дихидрохлорид и
полихексадин в неалкохолен вехикулум.

6. Локални антибиотици:
Прилагат се в случай на импетигинизация - самостоятелно или в комбинирани
препарати с ЛКС.
Основни правила за прилагане на локални антибиотици при АД:
- Прилагат се по преценка на дерматолога и в зависимост от тежестта на инфекцията.
- Не се прилагат локално антибиотици, които намират системно приложение
- Между 3 и 5 ден от лечението трябва да се направи преоценка на ефективността на
избрания антибиотик.


СЕБОРЕЕН ДЕРМАТИТ

Себореен дерматит
L 21.1 Себореен дерматит в детска възраст

Себорейният дерматит е често срещано заболяване на кожата, което се характеризира с
поява на зачервени петна, залющване и сърбеж по кожата на скалпа, лицето - носа,

7
веждите, клепачите, областта зад ушите и по срединната част на гърдите. Заболяването
има хронично-рецидивиращ ход


I. СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ

1. Системни антимикотици
системно приложение на ketoconazole, fluconazole, itraconazole – използва се при
лечение на тежки форми на себореен дерматит, които не се повлияват от локално
лечение
2. Системни кортикостероиди – при неповлияване от локално лечение
3. Системни антибиотици – при наличие на суперинфекция