Ръководство по неонатология

1














ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧНО
РЪКОВОДСТВО ПО НЕОНАТОЛОГИЯ
Прието на заседание на НСЦРЛП, проведено на 13.12.2018 г.,
Протокол № 308/13.12.2018 г.

2

АПНЕИ НА НЕДОНОСЕНОТ О
АЛГОРИТЪМ ЗА ПОВЕДЕН ИЕ
1. Дефиниране на заболяването:
1.1. Критерии за диагноза Апнеи на недоносеното (АН)
Спиране на дишането за повече от 20 s или по-малко, ако са налице брадикардия
(сърдечна честота <100/min) и/или хипоксемия, която се изявява клинически с цианоза и
се обективизира чрез пулсоксиметрия (SpO2<80%).
Стойността за документиране на хипоксемия при АН е съобразена с долната целева
граница за SpO2, която в различните неонатологични клиники варира между 85-90%, т.е.
стойностите, под които се отчита хипоксемия са поставени малко под тази граница.
Установена е зависимост между внезапните епизоди на интермитентна хипоксия (с
SpO2<80%) и развитието на тежка ретинопатия на недоносеното. Границата за
брадикардия е избрана с оглед на това, че при СЧ <80/min се наблюдават нарушения в
скоростта на мозъчния кръвоток и перфузия.
1.2. Продължителност:
Колкото по-незряло е едно новородено, толкова по-чести са проявите на нарушено и
неритмично дишане, вкл. АН. В постнаталния период АН обикновено отзвучават след 37
г.с, но при деца, родени преди 28 г.с. АН могат да персистират и след термина – до към 43
г.с.
Апнеите при доносени или близки до термина новородени винаги са вторични и
асоциирани със сериозна причина: асфиксия, интракраниални хеморагии, гърчове,
депресия на дишането вследствие прилагани на майката медикаменти.
1.3. Класификация: базира се на причината за прекъсване на въздушния поток в
горните дихателните пътища (ГДП)
 Централни апнеи – при липсващи инспираторни усилия/ движение на гр.кош
 Обструктивни апнеи – инспираторни усилия + обструкция на ГДП

3

 Смесени апнея – обструкцията на ДП с инспираторни усилия предшества или следва
централната апнея.
В последно време има отлив от това диференциране на АН, тъй като в практиката то
често е невъзможно, а по правило прекъсването на въздушния поток е свързано и с
колапс на ГДП.
2. Етиопатогенеза / патофизиология
 Незрялост на ЦНС, съответно на дихателния център в мозъчния ствол
 Незрял хеморецепторен отговор на хипоксия / хиперкарбия
 Незрялост на рефлекторния отговор при стимулация на задна фарингеална стена,
течност в ларинкса, раздуване на гръдния кош
 Нарушена координация в работата на дихателната мускулатура – бърза умора на
диафрагмата, намален тонус на мускулатурата на ларинкса и фаринкса, особено по
време на REM-фазата на съня и при положение по гръб с флексия на врата
 Нестабилна, податлива гръдна стена, малки дихателни обеми
 Склонност към обструкция на ГДП – колапс, секрети, трудно „превключване” към
орално дишане при обструкция на носа
 Гастроесофагеален рефлукс – чест при недоносени, но участието му в
патофизиологията на АН е минимално.
4. Диагноза:
Поставя се на базата на клиничното наблюдение и перманентно мониториране
(пулсоксиметрия). Поради риск от АН с хипоксемични епизоди се мониторират всички
деца под 35 г.с. поне през първата седмица от живота. Мониторирането се прекратява при
липса на апнеи за период от 5 дни.
5. Диференциална диагноза (ДД):
АН могат да бъдат вторични като следствие на:
 майчино заболяване (миастения, прием на опиати),
 инфекции в пренаталния период,

4

 гърчове,
 метаболитни нарушения (хипогликемия, хипокалцемия, хипонатремия),
 анемия,
 хипо/хипертермия.
В тези случаи терапията е насочена към основното заболяване и не е предмет на
настоящия алгоритъм.
ДД и изясняване на причината е необходимо в случаите, когато нарушенията в
дишането започват при първоначално асимптоматично дете, след предшестващо
подобрение, или при засилване на тежестта и честотата на апнеите.
6. Мерки за прекратяване на апноичния пристъп:
Целят скъсяване периода на десатурация и евентуалните й последици
 Тактилна стимулация – прекратява повечето апноични епизоди. При липса на
ефект →
 Аспирация на ГДП за отстраняване на секрети и евентуална обструкция →
 Обдишване с маска и балон, като се започва с FiO2 еднакво с това преди апнеята,
за да се избегнат резки промени в SpO2 и РаО2
 Изясняване на евентуална подлежаща причина
7. Терапевтично поведение при АН:
7.1. Позиция на тялото
 Според последни метаанализи позицията (гръб, корем, странична) не оказва
съществено влияние върху АН.
 Повдигането на горната част на тялото (с наклон 15
о
) намалява честотата на
апнеите при деца, при които не се прилага кофеин или СРАР
 При деца на кофеин или СРАР този ефект е минимален
Оценка на ефективността: препоръчва се повдигане на горната част на тялото
(позиция гръб или корем) при деца, които не са на СРАР или кофеин.

5

7.2. Кислород:
При деца на кислородотерапия целевите стойности на SpO2 са 91-95%.
Механизъм на действие: преодоляване депресията на дишането вследствие
хипоксия. Често е достатъчно минимално повишение на FiO2 с 0.01-0.03.
Необходимо е да се прецени рискът от ретинопатия (ROP). В първите 4-6 седмици
рискът от ROP е повишен при РаО2 над 80mmHg. След този период по-високите РаО2 имат
вероятно протективен ефект за ROP (до момента няма категорични доказателства за това)
Оценка на ефективността: балансира се между потенциалния риск от относително
високи РаО2-нива и резки промени в РаО2 вследствие хипоксична депресия на дишането.
По-високи целеви стойности на SpO2 (91-95%) при много незрели недоносени намаляват
честотата на АН
.
7.3. Назално подпомагане на дишането (СРАР, ІМV, ІРРV, ВІРАР)
Механизъм на действие: поддържане на проходими ДП, повишаване на
функционалния остатъчен капацитет, подобрение на оксигенацията. При активните СРАР
системи (с променлив поток) допълнително се намалява работата за дишане.
Оценка на ефективността: биназалната СРАР-система намалява апноичните
епизоди в по-голяма степен в сравнение с мононазалната (приложена през
назофаринтеален тубус). При недостатъчен ефект се препоръчва преминаване към
синхронизираната назална вентилация (нІРРV, нІМV) или приложение на активна СРАР-
система с променлив поток. Реинтубация и механична вентилация се налага в случаите,
когато всички останали методи за повлияване на АН остават без ефект.

7.4. Медикаментозна терапия:
7.1. Метилксантини

6

Механизъм на действие:
 Антагонисти на аденозиновите рецептори → централна стимулация на дишането,
 Повишават чувствителността на хеморецепторите
 Подобряват контрактилитета на диафрагмата
 Като неселективни инхибитори на фосфодиестеразите разграждат цАМФ и цГМФ
до 5`АМФ и 5`ГМФ, и водят до релаксация на гладката мускулатура на бронхите.
Странични ефекти: повишена основната обмяна и кислородната консумация,
тахикардия, свръхвъзбудимост, повишена гърчова готовност, диуретично действие,
7.1.1.Caffeine citrate amp. 20mg/ml, ATC: N06BC01
Дозировка: насищаща доза 20mg/kg i.v. за 30min eднократно през І ден,
Поддържаща доза 5 mg/kg i.v. за 10min или р.о. eднократно
При недостатъчен ефект увеличи до 10 mg/kg i.v. или р.о.
Терапевтични серумни нива: 5-20mcg/ml
Caffeine citrate е с по-голяма терапевтична ширина, по-ефективен при АН и с по-
малко странични ефекти спрямо теофилиновите препарати. При начало на терапията до
10-и ден се понижава честотата и тежестта на БПД и се подобрява неврологичния изход
(САР-study).
Оценка на ефективността: препарат на избор за третиране на АН.
 При недоносени деца ≤ 29г.с. и/или ≤1250g, които имат нужда от подпомагане на
дишането (СРАР, апаратна вентилация) да се започне в първите 3 дни, т.е. преди
прояви на АН.
 При недоносени със спонтанно дишане приложението започва след настъпване на АН.
 Терапията се прекратява след 5 дневен период без АН, най-често към 34 г.с.
7.1.2. Aminophylline – ATC: R03DA05, препарати:
- amp 10ml / 240mg (24mg в 1 ml)

7

- tabl. 100 mg
Дозировка: 3mg/kg/24h през 12ч. интервал,
! Малка терапевтична ширина
7.2. Doxapram:
Механизъм на действие – дихателен аналептик. При ниски дози повишава
чувствителността на периферните хеморецептори, а при високи – на централните.
Усложнения: установена е взаимовръзка между приложението на Доксапрам при
недоносени деца с АН с повишена честота на церебрални парези или психомоторен
дефицит. Същевременно не се отчита намаление на честотата на реинтубациите
Оценка на ефективността: до момента няма доказателства за ефективността на
Доксапрам при лечение на АН. Поради възможните дългосрочни негативни ефекти за
психомоторното развитие на този етап не се препоръчва приложението му при недоносени
деца с АН.

АНЕМИЯ НА НЕДОНОСЕНОСТТА

Определение и етиопатогетнеза: Анемията на недоносените е хипорегенераторна и се
демонстрира с понижаване нивата на хемоглобина / Hb/ и хематокрита /Ht / през първите
6-8 седмици след раждането. Анемията е нормохромна или хипохромна, нормоцитна и се
демонстрира с ниски стойности на ретикулоцитите / Ret/.
Определение: Първата седмица от раждането: Hb<145g/l, Ht< 45%;
Анемията нанедоносеността се дължи на: скъсена преживяемост на феталните еритроцити;
ниски нива на еритропоетина /ЕРО / при раждането; стръмно понижаване на ЕРО нива
първите 4 седмици след раждането ; понижена с-за на ЕРО от незрелия неонатален бъбрек
след раждането ; хронична кръвозагуба от лабораторни тестове; дефицит на Vit В12, Vit Е .

8

Клинична картина: бледост без цианоза, тахикардия, тахипнея, чести апнеи, ненаддаване
на тегло, лош хранителен толеранс.
Диагноза: поставя се въз основа на клиничната картина и данните от хематологичните
показатели.
Диференциална диагноза:
1. Анемия от остра кръвозагуба : над 15% - хиповолемичен шок, нормоцитна,
нормохромна, нормални стойности на ретикулоцитите /Ret/ , понижено централно венозно
налягане/ ЦВН/.
2. Хронична кръвозагуба: хипохромна, микроцитна, ЦВН норма или повишено, високи
Ret.
3. Хемолитични анемии:



HB Ret Билируб Coombs Анемия
↓ ↓ / N норма (–) Физиологична , анемия на
недоносеността
↓ ↓ / N норма (–) Хипопластична анемия
↓ ↑ / N норма (–) Хеморагична анемия
↓ ↑ / N ↑ (+) Имунна хемолитична анемия
↓ ↑ / N ↑ (–) Ензимни дефекти на Ery, АВО
несъвместимост

Лечение на анемията на недоносеността:
Алгоритъм за поведение при лечение на анемията на недоносеността с рекомбинантен
човешки еритропоетин / r-hu-EPO/
Алгоритъмът на поведение е съобразен с постнаталната възраст, началните
стойности на хемоглобина и хематокрита и относителната хипоксия, необходима за

9

ефективно активиране на еритропоезата. Индикациите за лечение с еритропоетин при
анемията на недоносеността са съобразени и с тромбоцитозата като усложнение на
лечението, както и с последните изисквания на Световната здравна организация за
целевите стойности на хемоглобина при лечението с r-hu-EPO. /не по-високи от 120g/l/.
І. Цел на лечението с r-hu-EPO при анемията на недоносеността
Основната цел на лечението е да се преодолее периодът от 20-я ден до края на втория
месец след раждането, като не се допусне понижаване на Hb ≤ 100 g/l и Ht ≤ 30%. При тези
стойности хемотрансфузионните изисквания се повишават.
ІІ Индикации за лечение:
1. Недоносеност < 34гс и тегло <1400 г;
2. Задоволително общо състояние;
3. смесено или ентерално хранене;
4. О2 нужди < 40% ;
5. Тромбоцити под 500.10
9
/l;

ІІІ. Начало на лечението:
1. След втората седмица от раждането;
2. Стойности на Hb 110-115g/l;

ІV. Методи на лечение:
1. Доза на r-Hu-EPO 750-1000Е/kg/т за седмица, разпределена на
2- 3 приема и приложена подкожно;
2. Доза на Fe++: начало 3mg/kg/ ден, ентерално;
- повишаване на дозата до 6 mg/kg/ден след 10-я ден от началото на лечението.
V. Диагностични методи:
1. Мониториране на 7-10 дни: Hb, Ht, Ret ,Thr, MCV, MCH;
2. Мониториране на КАС и FiO2 ежедневно при деца, изискващи
кислородотерапия.

VІ. Индикации за преустановяване на лечението:
1. Тромбоцитоза > 550х10
9
/l;