Ръководство по психични заболявания

1

















ФАРМАКО-ТЕРАПЕВТИЧНО






РЪКОВОДСТВО ПО ПСИХИЧНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ
Прието на заседание на НСЦРЛП, проведено на 29.09.2016 г.,
Протокол № 191/29.09.2016 г.

2









Съдържание

Използвани съкращения........................................................................................................3

Фармако-терапевтично ръководство за лечение на шизофренен пристъп......................5

Фармако-терапевтично ръководство за лечение на депресивен епизод.........................13

Фармако-терапевтично ръководство за лечение на биполярна депресия.......................22

Фармако-терапевтично ръководство за лечение на маниен епизод................................28

Фармако-терапевтично ръководство за лечение на тревожни разстройства..................35

Фармако-терапевтично ръководство за лечение на психични и поведенчески
разстройства вследствие употреба на психоактивни вещества......................................46
Фармако-терапевтично ръководство за лечение на деменция........................................55

Книгопис................................................................................................................................

3

Използвани съкращения

ПЛ – противорецидивна терапия
ДДА – дългодействащи антипсихотици
КН – конвенционални невролептици
БАР – биполарно афективно разстройство
ПАВ – психоактивни вещества
КПТ – когнитивно поведенческа терапия
ЕКТ – електроконвулсивна терапия
ПТСР – посттравматично стресово разстройство
ГТР – генерализирано тревожно разстройство
ОКР – обсесивно компулсивно разстройство
ПР – паническо разстройство
ПБ-Д – паркинсонова болест-деменция
ДТЛ деменция с телца на Леви
ФТД – фронто-темпорална деменция
SSRIs – селективни инхибитори на обратния захват на серотонин
SNRI- селективни инхибитори на обратния захват на серотонин и норадреналин

Забележка:
Лечението с неразрешени за употреба лекарствени продукти се извършва при условията и по ред,
определени с Наредба № 10 от 17 ноември 2011 г. за условията и реда за лечение с неразрешени за
употреба в Република България лекарствени продукти, както и за условията и реда за включване,
промени, изключване и доставка на лекарствени продукти от списъка по чл. 266а, ал. 2 от Закона за
лекарствените продукти в хуманната медицина (обн. ДВ бр.95 от 2.12. 2011г., доп. ДВ бр.24 от 12.03.
2013г.) на министъра на здравеопазването.






Фармако-терапевтично ръководство за лечение на шизофренен пристъп



Обща характеристика на шизофренните, налудните и шизоафективните
състояния
Шизофрения е едно от най-инвалидизиращите заболявания и с голяма загуба
на икономическа продуктивност. Според изследвания на СЗО е сред 10-те
заболявания с най-голяма тежест (Murray and Lopez, 1996). Шизофренните

4

разстройства се характеризират най-общо с фундаментални и характерни отклонения
в мисленето и възприятията и с афект, който е или несъответен или притъпен.
Яснотата на съзнанието и интелектуалните възможности обикновено са запазени,
въпреки че с течение на времето може да настъпи известен общ когнитивен дефицит.
Нарушенията засягат най-основните функции, които дават на здравия човек чувство
за индивидуалност, неповторимост и самостоятелност. Най-интимните мисли, чувства
и действия често се преживяват като узнавани от или споделени с околните,
поради което могат да се развият обяснителни налудности в смисъл, че са налице
естествени или свръхестествени сили, които влияят върху мислите и постъпките на
заболелия по начини, които често са нелепи. Халюцинациите, особено слухови, са
чести и могат да коментират поведението или мислите на заболелия. Възприятната
дейност често е нарушена и по други начини: цветовете или звуците могат да
изглеждат необичайно ярки или качествено променени, а маловажни особености на
обикновени неща да се възприемат като по-значими от предмета като цяло или от
ситуацията. В ранния период често се наблюдава недоумение, което води до
убеждението, че всекидневни ситуации притежават особен, обикновено зловещ
смисъл, предназначен единствено за болния. При характерното шизофренно
разстройство на мисленето, периферни и несъществени елементи на дадено понятие,
които при нормална целенасочена мисловна дейност се подтискат, излизат на преден
план и се използват вместо онези, които са съществени и съответни на ситуацията.
Така мисленето става неясно, незавършено и непроницаемо, а изразяването му в речта
е понякога неразбираемо. Прекъсванията или вмятанията в потока на мисленето са
чести, като мислите понякога се преживяват като отнемани от външна сила.
Настроението обикновено е с намалена амплитуда, непостоянно или несъответно.
Амбивалентността и разстройствата на волята могат да се проявяват като инертност,
негативизъм или ступор. Могат да се наблюдават кататонни симптоми. Началото на
заболяването може да е остро, със сериозни нарушения на поведението или пък
подмолно, с постепенно развитие на странности в мислене и поведение.
Протичането също показва голямо разнообразие и в никакъв случай не е
неизбежно хронично или водещо до упадък. В известен процент от случаите, който
може да варира в различните култури и популации, изходът е пълно, или почти пълно
възстановяване. Двата пола се засягат приблизително еднакво, но изявата на
заболяването е, общо взето, по-късно при жените. Първоначалните симптоми
обикновено се проявяват в ранна млада възраст, като заболяването засяга около 1% от

5

общата популация, а новооткритите случаи за 1 година са 1.5 на 10 000 души
(McGrath et al., 2008). По данни на СЗО не се установяват значими разлики в
болестността в отделните континенти.


Критерии за поставяне на диагноза по МКБ-10
Въпреки че не се установяват категорични патогномни симптоми, от
практическа гледна точка е полезно симптомите да се разделят на групи, които имат
особено значение за диагнозата и често възникват заедно:
(1) Ехо на мисълта, вмъкване или отнемане на мисли, предаване на мисли;

(2) Налудности за контрол, въздействие или пасивност, отнасяни конкретно
към движения на тялото или крайниците или към определени мисли, действия или
усещания; налудно възприятие;
(3) Халюцинаторни гласове, поддържащи текущ коментар за поведението на
болния или обсъждащи го помежду си, или други халюцинаторни гласове, които
идват от някоя част на тялото;
(4) Други персистиращи налудности, които са културно несъответни и
невероятни, напр. особен религиозен и политически идентитет, свръхчовешка
власт или способности (например способност да управлява климата или да е във
връзка с чуждоземци от друг свят);
(5) Персистиращи халюцинации в коя да е модалност, когато се придружават
от бързопреходни или полуоформени налудности без ясно афективно съдържание
или от персистиращи свръхценни идеи, или когато се появяват ежедневно в
продължение на седмици или месеци;
(6) Прекъсвания или вмятания в потока на мисълта, които водят до разкъсана
или несъответна реч, или пораждат неологизми;
(7) Кататонно поведение - възбуда, застиване в пози или восъчна гъвкавост,
негативизъм, мутизъм или ступор;
(8) "Негативни" симптоми - изразена апатия, бедност на речта, притъпяване
или несъответност на емоционалните реакции (те обикновено водят до затваряне
и снижение на социалното функциониране). Трябва да е изяснено, че те не се дължат
на депресия или невролептично лечение.
Изискване за поставянето на диагноза шизофрения е, през по-голямата част от
времето за период от най-малко един месец със сигурност да е имало поне един ясно
изразен симптом (а обикновено два или повече, ако не са така ясно изразени) от която

6

и да било от изброените по-горе групи (1) до (4), или симптоми от поне две от
групите (5) до (8), Състояния, които отговарят на изискването за наличие на
определени симптоми, но са с продължителност под един месец (независимо от това,
дали са лекувани или не), първоначално се диагностицират като остро
шизофреноподобно психотично разстройство и се прекласират като шизофрения, ако
симптомите персистират за по-дълъг период от време.
Параноидната шизофрения е най-честият тип шизофрения в повечето
райони на света. Клиничната картина се владее от относително устойчиви
налудности, обикновено придружени от халюцинации особено слухови. Нарушенията
на афекта, волята и речта и кататонните симптоми не са подчертани.
Погледнато ретроспективно, възможно е да се установи, че началото на
психотичните симптоми се предхожда от седмици или дори месеци на продромна
фаза с прояви катозагуба на интерес към работата, социалните дейности,
занемаряване на външния вид и личната хигиена, заедно с генерализирана
тревожност и лекостепенна депресия. Поради трудността да се определи началото във
времето, критерият за изисквана продължителност от един месец се отнася само до
изброените по-горе специфични симптоми, а не до продромалната непсихотична
фаза.
Мисловното разстройство може да бъде очевидно при острите състояния,
но дори когато е налице, то не пречи типичните налудности или халюцинации да
бъдат описвани ясно от болния. Обикновено афектът е по-малко притъпен в
сравнение с другите форми на шизофреник, но често се среща известна
несъответност, както и нарушения на настроението като раздразнителност, внезапен
гняв, страхливост и подозрителност. Често са налице "негативни" симптоми, като
притъпяване на афекта и волеви нарушения, но те не преобладават в клиничната
картина.
Хебефренната шизофрения е форма на шизофрения, при която изпъкват
афективните изменения, налудностите и халюцинациите са бързопреходни и
фрагментарни, поведението е безотговорно и непредсказуемо, а маниеризмите са
чести. Настроението е с малка амплитуда, несъответно и често се придружава от
кикот или самодоволно самовглъбена усмивка, високомерни пози, гримаси,
маниеризми, нелепи шеги, хипохондрични оплаквания и рентерирани фрази.
Мисълта е дезорганизирана, а речта - разнопосочна и несъгласувана. Налице е
склонност към усамотяване и поведението изглежда изпразнено от цели и чувства.

7

Тази форма на шизофрения обикновено се изявява между 15 и 25 годишна възраст и е
с тенденция към неблагоприятна прогноза поради бързото развитие на "негативни"
симптоми - най-вече афективно изравняване и загуба на волева активност.
Афективните и волевите нарушения, както и мисловното разстройство, трябва да
бъдат подчертани. Може да се регистрират халюцинации и налудности, но те не са на
преден план в клиничната картина. Подтиците и целенасочеността са загубени и
стремежите