Ръководство за лечение на гастроентерологични заболявания

1










ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧНО РЪКОВОДСТВО ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Прието на заседание на НСЦРЛП, проведено на 28.01.2016 г.,
Протокол № 157/28.01.2016 г.

2
Гастроентерологичните заболявания (извън неоплазмите на ГИТ) като цяло са социално
значими заболявания. Ангажират населението в работоспособна възраст, свързани са с
намалено качество на живота, сериозна заболеваемост, усложнения и повишена
смъртност. По данни на Националния център по обществено здраве и анализи,
гастроентерологичните заболявания заемат четвърто място като причина за смърт у нас
за периода от 2000 г до 2014 г. като през 2014 г честотата на смъртните слу чаи се
изравнява с тази на заболяванията на белия дроб. Голяма част от заболяванията на
храносмилателната система водят до дисплазия и развитие на карцином.
Профилактиката и лечението им заема важно място в здравните системи на страните
от Европа и всички останали страни по света.

Фармакотерапевтичните ръководства за лечение включват някои от
гастроентерологичните заболявания, предимно тези, изискващи предимно
медикаментозно лечение. Изработени са въз основа на утвърдените Национални
препоръки (консенсуси) за диагноза, лечение и проследяване на тези заболявания на
Българското дружество по гастроентерология, гастроинтестинална ендоскопия и
абдоминална ехография, Българсака асоциация за изучаване на черния дроб и
Българската асоциация за възпалителни чревни заболявания (2010 - 2015 г.). Както те,
така и фармакотерапевтичните ръководства за лечение на гастроентерологичните
заболявания се базират на Европейските препоръки (консенсуси) и ръководства в
областта на гастроентерологията. Съвместими са с NICE, френските, холандските и
германски ръководства.
Утвърдените български препоръки (консенсуси) за диагностика и лечение на
гастроентерологичните заболявания са основа на алгоритмите за диагностиката и
лечението в болничната и доболничната помощ на НЗОК.
Прилагат се следните фармако-терапевтични ръководства, съдържащи информация
относно общата характеристиката на заболяванията, общи критериите за поставяне на
диагноза и лекарствена терапия
1. Гастроезофагеална рефлуксна болест
2. Язвена болест
3. Диагностика и лечение на инфекцията с Helicobacter pylori
4. Остри кръвоизливи от горния гастроинтестинален тракт

3
5. Хронични възпалителни заболявания на червото – Болест на Крон и улцерозен
колит
6. Хроничен панкреат и екзокринна панкеасна недостатъчност
7. Хронични заболявания на черния дроб – обща характеристика
8. Хронични вирусни хепатити
- Хроничен хепатити В
- Хроничен хепатит Д
- Хроничен хепатит С
9. Токсичeн хепатит
- Медикаментозен хепатит
- Алкохолна чернодробна болест
10. Неалкохолна стеатозна болест
11. Автоимунни заболявания
- Автоимунен хепатит
- Първична билиарна цироза (първичен билиарен холангит)
- Първичен склерозиращ холангит
- Вариантни синдроми на автоимунните чернодробни болести
12. Генетични болести на черния дроб
- Болест на Уилсън
- Идеопатична хемохроматоза
13. Чернодробна цироза – усложнения
- Портална хипертония – варици на хранопровода и стомаха, хипертензивна
гастропатия
- Асцит, рефрактерен асцит, спонтанен бактериален перитонит
- Хепаторенален синдром
- Чернодробна / портална енцефалопатия
14. Порфирии
15. Муковисцидоза - гастроентерологични аспекти

4

Забележка:
Лечението с неразрешени за употреба лекарствени продукти се извършва при
условията и по ред, определени с Наредба № 10 от 17 ноември 2011 г. за условията
и реда за лечение с неразрешени за употреба в Република България лекарствени
продукти, както и за условията и реда за включване, промени, изключване и
доставка на лекарствени продукти от списъка по чл. 266а, ал. 2 от Закона за
лекарствените продукти в хуманната медицина (обн. ДВ бр.95 от 2.12. 2011г., доп.
ДВ бр.24 от 12.03. 2013г.) на министъра на здравеопазването.

5
ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛНА РЕФЛУКСНА БОЛЕСТ (ГЕРБ)

I. Обща характеристика
Според дефиницията от Монреал, 2005 г. ГЕРБ е състояние, което настъпва при рефлукс
на стомашно съдържимо и причинява проблемни симптоми, и/или усложнения .
Стомашният сок попада не само в хранопровода, но и в устната кухина (вкл. ларинкса)
и белите дробове.
Основният патогенетичен механизъм при ГЕРБ е излагането на хранопроводната
лигавица на въздействието на стомашно съдържимо. Киселината и пепсинът отслабват
междуклетъчните връзки, разширяват междуклетъчните пространства и проникват в
дълбочина. Контактът им с нервните окончания предизвиква болка (неерозивна
рефлуксна болест - НЕРБ) . Значение има и повишената чувствителност на лигавицата
на хранопровода. Увреждането на лигавицата възниква когато защитните й механизми
са увредени или преодолени. Особено място в патогенезата на ГЕРБ заема хиатусната
херния. Възникналите увреждания може да са само на микроскопско ниво, или да
доведат до еритем, оток, ерозии или язви, евентуално на стриктури от разрастване на
фиброзна тъкан, метаплазия и дисплазия на лигавицата с последваща поява на
аденокарцином на хранопровода. НЕРБ и леките степени на рефлукс-езофагита не
прогресират съществено при наблюдение в продължение на 10 години, което
предполага различия в еволюцията. От друга страна РЕГБ се свързва с Баретовия
хранопровод и риск от поява на аденокарцином на хранопровода. Симптомите
рязко влошават сериозно качеството на живота,
ГЕРБ е призната за социално значимо заболяване. Тя е най-честата болест на
хранопровода - 15% до 60% от възрастното население по света съобщава за типични
рефлуксни симптоми. Честотата на тези симптоми в развитите страни непрекъснато
нараства. Липсват точни епидемиологични данни поради факта, че голяма част от
хората страдащи от симптоми на ГЕРБ не търсят лекарска помощ. Засяга еднакво често
мъже и жени, но при мъжете е по-голяма честотата на развитие на езофагит (2-3:1) и
Баретов хранопровод (10:1). Честотата на ГЕРБ у нас е неизвестна, но клиничните
наблюдения насочват, че е висока. По данни на НЦОЗА броят на хоспитализираните
случаи с ГЕРБ /езофагит са 5311 за 2012 г. и 5615 случая за 2013 г., и съответно 73.3 и
77.3 случая на възраст 18 и повече години/100000 население. Хоспитализираните

6
пациенти на възраст до 65 г. са 60.6/100000 население за 2012 г. и 65.7/100000
население за 2013 г., съответно 2.6/100000 население и 2.4 /100000 население при
възраст над 65 г.

Класификация
Монреалската класификация на ГЕРБ от 2005 г. подразделя заболяването на следните
2 групи: ГЕРБ с езофагеални синдроми и с екстраезофагеални синдроми

1.ГЕРБ с езофагеални синдроми
1.1. Синдроми със симптоми без лигавични промени при ендоскопско изследване
- Типичен рефлуксен синдром (неерозивна рефлуксна болест - НЕРБ) и синдром на
рефлуксна гръдна болка
1.2. Синдроми с увреждане на хранопровода
- Рефлукс-езофагит (РЕ) или ерозивна рефлуксна болест (ЕРБ) - комбинация от
симптоми на рефлукс и ерозивни/язвени промени на лигавицата на хранопровода;
стриктура, Баретов хранопровод и аденокарцином на хранопровода

2. ГЕРБ с екстраезофагеални синдроми
2.1. С доказана връзка
- Рефлуксна кашлица, рефлукс ларингит, рефлуксна астма и рефлуксни нарушения на
зъбния емайл
1.2. С предполагаема връзка
- Фарингит, синузит, идиопатична белодробна фиброза и рецидивиращо възпаление
на средното ухо

II. Диагноза
1. Диагноза базирана на типичните симптоми
ГЕРБ е свързана с широк спектър от симптоми.
- Типичните симптоми за ГЕРБ: пареща болка зад гръдната кост, започваща от
епигастриума и отиваща до гърлото (Heartburn) и киселите или горчиви
регургитации. Оплакванията са най-чести скоро след нахранване или на гладно, но
могат да възникнат и нощем. Водят до нарушения в съня. Честотата и тежеста на

7
симптомите не корелира с лигавичните промени по лигавицата на хранопровода,
но анамнезата за дългогодишни оплаквания е свързана с по-голяма вероятност за
Баретов хранопровод..
- Рефлуксната или некардиална гръдна болка може да бъде водещ симптом.
Задължително изисква изклюване на сърдечно или друго заболяване, за да се приеме
като свързана с хранопровода. Други нетпични симптоми са гадене и оригване.
- Най-честите нетипични екстраезофагеални симптоми са хроничната кашлица,
дрезгав глас и хроничният ларингит, но включват още астма, белодробна аспирация,
рецидивиращи белодробни възпаления, апнея; нарушен зъбен емайл, промени по
езика; хроничен фарингит; внезапна сърдечна смърт (главно в ранна детска
възраст) и други. Приемат се като свързани с ГЕРБ след изключване на други
възможни причини от съответните органи и системи.
- Дисфагия, одинофагия, повръщане, кървене (желязодеицитна анемия, хематемеза
и/или мелена), необяснима загуба на тегло или силна болка в горната коремна
половина се приемат за „алармиращи симптоми” – предсказват тежко протичане,
усложнена болест или рак.

Диагнозата ГЕРБ се приема при наличие на типични симптоми, които възникват два
или повече пъти седмично, повтарящи се или персистиращи в продължение най-
малко на 3 месеца. Инцидентните рефлуксни симптоми не са достатъчни за диагнозата
ГЕРБ. При възраст над 45 г., алармиращи или продължителни симптоми над 5 г (по-
голяма вероятност за Баретов хранопровод) е не обходимо извършване на
фиброгастродуоденоскопия.

2. Ендоскопска диагноза ГЕРБ с или без биопсия и хистологично изследване
Горната гастроинтестинална ендоскопия (езофагогастродуоденоскопия) е основния
метод за диагнозата („златният стандарт“) на ГЕРБ.
- Доказва или отхвърля езофагит (ерозии, язви), определя тежестта и
разпространението на лигавичните промени и установява наличието на усложнения
и/или диафрагмална херния. Изключва други патологични процеси.

Ендоскопска биопсия с хистологично изследване от езофагеална лигавица

8
- Няма съществено значение при рутинната диагноза на НЕРБ и неусложнения
рефлукс-езофагит. Взимането на биопсии в случаи с типични симптоми на рефлукс и
нормална ендоскопска находка не се препоръчва.
- Ендоскопия с множество циркулярни биопсии през няколко см на различни нива и
последващо хистологично изследване е показано при съмнение за Баретов
хранопровод, дисплазия и рак на хранопровода.
- Хистологично изследване на ендоскопски получен биопсичен материал от
хранопровода трябва още да се извършва и при случаите на рефрактерните на
терапия с инхибитори на протонната помпа (ИПП) случаи за изключване на
еозинофилен езофагит или ерозивен езофагит с вероятна друга етиология –
инфекциозна, грануломатозна, автоимунна.
Над 50% от пациентите с типични симптоми на рефлукс нямат специфична находка при
ендоскопското изследване, и се класифицират като НЕРБ.
Оценка на тежеста на рефлукс-езофагита
Според международно общоприетата Los Angeles ендоскопска класиификация от
1999 г. се определят четири степени на тежест на рефлукс-езофагита:
A. Едно или повече нарушения* на лигавичната цялост с размер до 5мм върху една
лонгитудинална лигавичната гънка, без да обхващат върховете на съседни
лигавични гънки
B. Едно или повече нарушения* на лигавичната цялост с размер над 5мм върху една
лонгитудинална лигавичната, без да обхващат върховете на съседни лигавични
гънки
C. Едно или повече нарушения* на лигавичната цялост, разпростиращи се между две
или повече лонгитудинални лигавични гънки, но заемащи по-малко от 75% от
циркумференцията на хранопровода
D. Нарушение/я* на лигавичната цялост, обхващащо/и над 75% от циркумференциата
на хранопровода
*Нарушенията или дефекти на лигавичната цялост включват ерозии и язви
Los Angeles класификацията не включва наличието на стриктура или Баретов
хранопровод. Установяването им се описва отделно.

9
По-стара, но все още използвана в България е модифицираната класификация на
Savary-Miller от 1981 г., при която се разграничават пет степени на тежест:
I. Единични или изолирани неконфлуиращи ерозии
II. Множество конфлуиращи, но нециркумферентни ерозии
III. Циркумферентни ерозии
IV. Хронични лезии: язви и/или стриктури и/или