Ръководство за лечение на урологични заболявания

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧНО
РЪКОВОДСТВО ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА
УРОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

СИМПТОМИ НА ДОЛНИТЕ ПИКОЧНИ ПЪТИЩА
Въведение
Настоящото ръководство е симптом-ориентирано и включва теми като симптоми на
долните пикочни пътища (СДПП), вследствие на доброкачествено уголемяване на
простатата (ДПХ) или доброкачествена простатна обструкция (ДПО), детрузорна
свръхактивност или свръхактивен пикочен мехур, и никтурия дължаща се на нощна
полиурия при мъже ≥ 40 години.
СДПП са често срещано оплакване при възрастни мъже с голямо влияние върху
качеството на живот и значителна икономическа тежест. Настоящите препоръки
предлагат практически, основани на доказателства ръководства относно оценката и
лечението на мъже на възраст 40 години или по-възрастни с различни не-неврогенни
доброкачествени форми на СДПП. Разбирането на долните пикочни пътища (ДПП)
като самостоятелна единица, и многообразната етиология на свързаните симптоми,
означава, че СДПП представляват основният фокус, отколкото предишното
акцентиране върху доброкачествената хиперплазия на простатата (ДПХ).
Препоръките не могат да заменят клиничният опит при вземането на решения при
лечение на отделните пациенти, а по-скоро могат да дадат конкретни насоки при
тяхното взимане, имайки предвид и индивидуалните предпочитания и особености на
пациента.
Епидемиология, Етилогия и Патофизиология
СДПП могат да бъдат класифицирани като симптоми на съхранение, изпразване и пост-
микционни симптоми. Когато СДПП преобладават, те причиняват притеснение и могат
да нарушат качеството на живот. Повишаването на информираността относно СДПП и
симптомите на съхранение обуславя обсъждането на възможностите за лечение, които
биха могли да повишат качеството на живот на пациентите. СДПП са свързани със
стареенето, като едновременно свързаните с тях разходи и тежест е вероятно да се
увеличат с бъдещите демографски промени. СДПП също са свързани с редица
променливи рискови фактори, което предполага потенциални цели за повлияване
(например, метаболитен синдром). Повечето възрастни мъже имат поне един СДПП.
Въпреки това, симптомите често са леки или не много притеснителни. СДПП
прогресират динамично: за някои индивиди СДПП продължават и се развиват в
продължение на дълги периоди от време, а при други се наблюдава ремисия. СДПП
основно са свързани с обструкции на изхода на пикочния мехур, които често са
причинени от доброкачествено уголемяване на простатата (ДПУ) в резултат от
хистологичното състояние на ДПХ. Последните проучвания показват, обаче, че СДПП
често не са свързани с простатата. Дисфункцията на пикочния мехур може също да
предизвика СДПП, включително детрузорна свръхактивност/свръхактивен пикочен
мехур, намалена активност на детрузора/намалена функция на пикочния мехур, както и
други структурни или функционални аномалии на пикочните пътища и околните
тъкани. В допълнение, много неурологични състояния също могат да допринасят за
СДПП, особено никтурията.
Дефинициите за най-честите състояния относно СДПП при мъже са представени по-
долу:

• Остра задръжка на урината се определя като болезнен, опипваш се или
перкутируем мехур, като пациентът не е в състояние да уринира.
• Хронична задръжка на урината се определя като безболезнено състояние на
пикочния мехур, който остава опипваш се или перкутируем, дори и след уриниране.
Такива пациенти може да са инконтинентни.
• Обструкцията на изхода на пикочния мехур е общ термин за обструкция при
уриниране и се характеризира с увеличаване на налягането в детрузора и намаляване
дебита на урината. Обикновено се диагностицира чрез изследване на определени
стойности на дебита и налягането в детрузора.
• Доброкачествената простатна обструкция (ДПО) е форма на обструкция на
изхода пикочния мехур и може да бъде диагностицирана, когато причината за
обструкция на изхода на пикочния мехур е установена като ДПУ. В ръководството се
използва или терминът ДПО или обструкция на изхода пикочния мехур, както са
докладвани от клиничните изследвания.
• Доброкачествената хиперплазия на простатата (ДПХ) е термин, използван (и
запазен) за типичен хистологичен модел, който определя заболяването.
• Детрузорната свръхактивност е уродинамично състояние, характеризиращо се с
неволеви контракции на детрузора по време на фазата на пълнене, които могат да са
спонтанни или провокирани.
• Свръхактивният пикочен мехур (СПМ) се характеризира с позиви за уриниране,
с или без невъзможност за задържане на урина, обикновено с повишена честота през
деня и никтурия, ако не е доказана инфекция или друга видима патология.
Диагностична оценка
Тестовете са подходящи при диагностициране, мониториране, оценка на риска за
прогресия на заболяването, планиране на лечението и възможните резултати от него.
Клиничният подход при пациенти със свръхактивен пикочен мехур (СПМ) има две
основни цели:
• Да се определи диференциалната диагноза, като се имат предвид различните
причини за СДПП при мъже.
• Да се определи клиничният профил на пациента (включително риск от
прогресия на заболяването) при мъже със СДПП, за да се предложи най-подходящо
лечение.
Високото разпространение и многофакторната патофизиология означава, че правилната
оценка на СДПП е от решаващо значение, за да се осигури най-доброто лечение
базирано на доказателства. Клиничната оценка на СДПП цели правилно
диференциално диагностициране и определяне на клиничния профил на пациента.
Препоръки за диагностична оценка на мъже със СДПП
Анамнеза

Важно е да се проследи историята на заболяването при мъже със СДПП. Значението на
подобна оценка на анамнезата на пациента е добре познато. Анамнезата има за цел да
идентифицира потенциални причини и съответните съпътстващи заболявания,
включително медицински и неврологични заболявания. В допълнение, настоящото
лечение, начина на живот, навици, емоционални и психологически фактори трябва да
бъдат взети предвид. Това включва успокояването на пациента, че няма определена
връзка между СДПП и рак на простатата. Като част от урологичната и/или
хирургическата анамнеза, самостоятелно попълнен валидиран въпросник за симптоми
трябва да бъде използван за да се обективизират СДПП. Таблици за обема и честотата
на уриниране или дневници за уриниране трябва да се използват за оценка на СДПП
при мъже с преобладаващи компоненти на съхранение или никтурия. Таблиците се
попълват най-малко три дни. Всички публикувани насоки за СДПП/ДПХ препоръчват
използването на оценка на симптомите от съответните въпросници. Одобрен
въпросник за оценка на качеството на живот трябва да се използва при оценката на
СДПП при мъже, както и за повторна оценка по време на, и/или след лечение на
пациента.

Обективно състояние и ректално туширане
Прегледа, включително и ректалното туширане трябва да са рутинна част от оценката
на мъже със СДПП. Прегледа се прави, за да се потърси евентуално влияние върху
СДПП, особено с акцент върху супрапубичната област, гениталиите, перинеума и
долните крайници. Отделяне на секрет от уретрата, меатална стеноза, фимоза и рак на
пениса, трябва да бъдат изключени.
Ректално туширане и оценка на големината на простатата
Ректалното туширане е най-лесният начин да се направи оценка на обема на
простатата, но преценката невинаги е точна. Трансректалният ултразвук (TRUS) е по-
точен при определяне на обема на простатата спрямо ректалното туширане.
Подценяването на обема на простатата според ректалното туширане се увеличава с
увеличаване на обема TRUS, особено когато обемът на простата е > 30 mL.
Анализ на урината
Анализ на урината (чрез тест лента или лабораторно изследване) трябва да се използва
при оценката на състоянието на мъже със СДПП. Анализът на урина (с тест ленти или
чрез лабораторно изследване) трябва да бъде включен в основната оценка на всеки
пациент със СДПП за определяне на състоянията- като инфекции на пикочните пътища,
микрохематурия или захарен диабет.
Простата специфичен антиген (PSA)
Доказана е силна зависимост между простата специфичния антиген и обема на
простатата. Серумният PSA е по-важен предиктор за растежа на простатата, отколкото
обема.

Измерване на PSA се налага само ако диагнозата рак на простатата ще промени
лечението или ако PSA може да подпомогне процеса на вземане на решение при
пациенти с риск от прогресия на ДПУ.

Оценка на състоянието на бъбреците
Функционална оценка на бъбрека трябва да се извършва, ако има съмнения за бъбречно
увреждане, въз основа на анамнеза и клиничен преглед или ако е установена
хидронефроза или при обмислянето на хирургично лечение при мъже със СДПП.
Бъбречната функция може да се оцени чрез серумния креатинин или чрез скоростта на
гломерулната филтрация. Хидронефроза, бъбречна недостатъчност или задръжка на
урина са по-разпространени при пациенти с признаци или симптоми на ДПО. Въпреки,
че ДПО може да бъде отговорна за тези усложнения, няма достатъчно доказателства за
механизма.
Остатъчна урина
Измерването на остатъчната урина при мъже със СДПП трябва да е рутинна част от
оценката. Остатъчният обем на урината (PVR) може да бъде оценен чрез
трансабдоминален ултразвук, скенер на пикочния мехур или катетеризация. PVR не е
непременно свързано с доброкачествена обструкция на изхода на пикочния мехур, тъй
като високия обем на PVR може да е следствие от обструкция и/или отслабена функция
на детрузора на пикочния мехур (отслабена функция на детрузора). Голям остатъчен
обем (PVR) не е противопоказание за изчакващо наблюдение (WW) или лекарствена
терапия, въпреки че голям PVR може да показва слаб отговор към лечението и особено
за WW. Мониторинг на промените в PVR с течение на времето може да предостави
възможност за идентифициране на пациенти с риск от остра задръжка на урината
(AUR). Това е от особена важност при лечението на пациенти с антимускаринови
лекарства.
Урофлоуметрия
Оценката на уринарния дебит е широко използван неинвазивен уродинамичен тест.
Урофлоуметрия при първоначалната оценка на пациенти със СДПП трябва да се
извършва преди всяко лечение. Ключови параметри са Qmax и дебита на потока.
Параметрите на урофлоуметрия е препоръчително да бъдат оценени при отделен обем>
150 mL. Qmax има склонност за индивидуална вариация; затова е полезно да се повтаря
урофлоуметрията, особено ако отделения обем е <150 mL или Qmax или дебит на
потока не са нормални. Урофлоуметрията може да се използва за проследяване на
резултатите от лечението и да обективизира съответната симптоматика.
Образна диагностика
Образното изследване на горния уринарен тракт с ултразвук при мъжете със СДПП
трябва да се извършва при пациенти с голям остатъчен обем, хематурия или анамнеза
за уролитиаза. Образното изследване на простатата (или чрез TRUS или
трансабдоминален ултразвук) трябва да се извършва, ако това ще помогне за избора на
подходящо лекарство. Обемът на простата може да е важен предиктор за прогресия на
симптомите и риска от усложнения. При индикация за хирургично лечение, трябва да

се извърши образно изследване на простатата (или чрез TRUS или трансабдоминален
ултразвук).
Уретроцистоскопия
Пациентите с анамнеза за микроскопско изследване или хематурия, структура на
уретера, рак на пикочния мехур, при СДПП, трябва да бъдат подложени на
уретроцистоскопия по време на диагностициране. Уретроцистоскопия трябва да се
извършва при мъжете със СДПП, за да се изключи съмнение за патология на пикочния
мехур или уретрата и/или преди извършване на минимално инвазивни/хирургични
терапии, ако находките могат да променят лечението.
Уродинамика
При мъже със СДПП, най-разпространените инвазивни уродинамични техники са
цистометрия с напълване и изследване на налягане на потока (PFS). Основната цел на
уродинамиката е да изследва функционалните механизми на СДПП и да се определят
рисковите фактори за неблагоприятни последствия (за информирано/съвместно вземане
на решение относно лечението). Повечето случаи (например свръхактивност на
детрузора, не добро придържане, BOO/