Ръководство за ранно откриване на тревожност и депресия в ПП

РЪКОВОДСТВО

ЗА РАННО ОТКРИВАНЕ НА ТРЕВОЖНОСТ И ДЕПРЕСИЯ В ПЪРВИЧНАТА ПОМОЩ www.eeagrants.org
Това издание има за цел да подпомогне общопрактикува- щите лекари, психолозите и социалните работници да разпознават симптомите на тревожност и депресия и да оценяват потенциалните рискове от самоубийство. Ръководството допълва знанията, свързани с ранно диагнос- тициране и насочване към специализирана помощ. Авторите – водещи български специалисти в областта на психиатрията и университетски преподаватели, пред- ставят и примери от своята практика. Приложени са скали за оценка на депресия и тревожност, които ще улеснят работата на специалистите от първич- ната здравна помощ. Представена е информация за работещите в България пси- хиатри с договор с НЗОК, държавни психиатрични бол
ни
ци
и клиники, центрове за психично здраве, дневни центрове за деца и възрастни хора с увреждания, кризисни центрове, защитени жилища и други социални институции и непра- вителствени организации.
ISBN 978-954-8404-32-7
Разпространява се безплатно
РЪКОВОДСТВО
ЗА РАННО ОТКРИВАНЕ НА ТРЕВОЖНОСТ И
ДЕПРЕСИЯ В ПЪРВИЧНАТА ПОМОЩ

РЪКОВОДСТВО
ЗА РАННО ОТКРИВАНЕ НА
ТРЕВОЖНОСТ И ДЕПРЕСИЯ
В ПЪРВИЧНАТА ПОМОЩ
Доц. д-р Антон Славчев
Д-р Иво Митрев
Доц. д-р Мая Стоименова
Проф. д-р Надежда Маджирова
Доц. д-р Николина Ангелова – Барболова
Доц. д-р Петър Маринов
Д-р Петя Терзииванова
Д-р Стефан Попов
Доц. д-р Христо Кожухаров
НАЦИОНАЛЕН ЦЕНТЪР
ПО ОБЩЕСТВЕНО ЗДРАВЕ И АНАЛИЗИ
София, 2016

Това Ръководство се издава в рамките на
проекта „Подобрени услуги за психично
здраве“ по Програма BG07 „Инициативи
за обществено здраве“ чрез финансовата
подкрепа на Норвежкия финансов механизъм
2009–2014 г. и Финансовия механизъм на
Европейското икономическо пространство
2009–2014 г.
© Авторски колектив:
Антон Славчев, Иво Митрев,
Мая Стоименова, Надежда Маджирова,
Николина Ангелова – Барболова,
Петър Маринов, Петя Терзииванова,
Стефан Попов, Христо Кожухаров
© НАЦИОНАЛЕН ЦЕНТЪР
ПО ОБЩЕСТВЕНО ЗДРАВЕ И АНАЛИЗИ
София, бул. „Акад. Иван Гешов“ 15
Всички права са запазени. Не се разрешава ко пи-
ране, възпроизвеждане и разпространение на
Ръководството или части от него по какъвто и
да е начин без писменото разрешение на НЦОЗА.
Авторите носят пълна отговорност за съдържа-
нието на текстовете.
ISBN 978-954-8404-32-7

СЪДЪРЖАНИЕ
Част първа. Тревожни разстройства
Паническо разстройство и агорафобия
Генерализирано тревожно разстройство
Обсесивно-компулсивно разстройство
Тревожни разстройства в детско-
юношеска възраст
Сексуални дисфункции при тревожност и
при лечение с психотропни медикаменти
Скрининг на тревожните разстройства
Казуси
7
15
21
30
45
49
51
Част втора. Депресии
Депресия при рекурентно депресивно
разстройство и биполярно афективно
разстройство
Депресивни разстройства в детско-
юношеска възраст
Депресия в ендокринологията
Депресия и тревожност в напреднала
възраст
Сексуални дисфункции при депресия
Скрининг на депресивните разстройства
в общата медицинска практика
Казуси
65
87
100
112
126
130
137
Част трета. Самоубийство
Самоубийството като мултифакторно
събитие
Превенция и лечение на суицидни
пациенти
Практическа оценка на суицидния риск
Казуси
Роля на Балинт групите в обучението на
общопрактикуващи лекари
151
172
187
200
201

Част четвърта. Приложения
Приложение 1. Скали за оценка на
депресия, тревожност и суицидност
Самооценъчна депресивна скала на
У. Цунг
Самооценъчна скала за депресия на
Von Zerssen
HADS самооценъчен въпросник за
определяне на интензивни тревожни и
депресивни състояния
Колумбия – скала за оценка тежестта на
самоубийството (C-SSRS)
Скала за тревожност на Хамилтън
(HAM-A)
Интервю за тревожност (SIGN-A)
211
211
214
217
220
230
233
Приложение 2. Информация за лекари
със специалност Психиатрия, сключили
договор с НЗОК за извънболнична
медицинска помощ
Приложение 3. Информация за Държавни
психиатрични болници, психиатрични
клиники към УМБАЛ и психиатрични
отделения към МБАЛ
Приложение 4. Центрове за психично
здраве
Приложение 5. Центрове за
настаняване
Центрове за настаняване от семеен тип
за деца/младежи
Центрове за настаняване от семеен тип
за възрастни
Центрове за временно настаняване

Приложение 6. Центрове за работа с
деца на улицата
Приложение 7. Центрове за социална
рехабилитация и интеграция
Центрове за социална рехабилитация и
интеграция на деца
Центрове за социална рехабилитация и
интеграция на възрастни
Приложение 8. Дневни центрове
Дневни центрове за деца и възрастни с
увреждания
Дневни центрове за деца с увреждания
Дневни центрове за стари хора
Приложение 9. Домове за деца
Домове за деца, лишени от
родителска грижа, от 3 до 7 г.
Домове за деца, лишени от
родителска грижа, от 7 до 18/20 г.
Приложение 10. Домове за възрастни
хора
Домове за стари хора
Домове за възрастни хора с
деменция
Домове за възрастни хора с психични
разстройства
Приложение 11. Кризисни центрове
Кризисни центрове за деца
Кризисни центрове за възрастни
Приложение 12. Преходни жилища за
възрастни

Приложение 13. Социални учебно-
професионални центрове
Приложение 14. Защитени жилища
Приложение 15. НПО с дейност в
областта на психичното здраве
Приложения от 2 до 15 са на приложения диск.

Част първа
Тревожни разстройства
Паническо разстройство и
агорафобия
Д-р Петя Терзииванова, д.м.
През 1871 г. Da Costa пръв описва тревож-
ността като разстройство, като я нарича irrita-
ble heart. Поради факта, че основните симптоми
са болка в гърдите, палпитации и световъртеж,
Da Costa счита, че разстройството е резултат
от нарушение на сърдечната функция, причинено
от хиперреакция на нервната система. З. Фройд
определя тревожността като основен симптом
на синдрома и въвежда термина тревожна
невроза. До 1980 г. паническото разстройство
и генерализираното тревожно разстройство са
класифицирани заедно като тревожни неврози.
Паническото разстройство (ПР) се състои от
рекурентни, неочаквани панически/тревожни
прис тъпи най-малко един път месечно, придружени
от постоянна загриженост за появата на нов
пристъп, страх от последствията от нов прис-
тъп. Поне 4 от 13-те характерни симптома се
проявяват по време на пристъп:
1. палпитации, силно сърцебиене или ускорена
сърдечна честота;
2. изпотяване;
3. треперене или разтърсване на тялото;
4. усещания за задух или задавяне;
5. усещане за задушаване;

8
6. болка в гърдите или дискомфорт;
7. гадене или абдоминален дистрес;
8. усещане за замаяност, нестабилност, све-
то въртеж или припадане;
9. дереализация (чувство за нереалност) или
де персонализация (усещане сякаш за отде-
ляне извън тялото);
10. страх от загуба на контрол или
полудяване;
11. страх от смърт;
12. парестезии (вкочаненост или усещания за
тръпнене);
13. студени тръпки или горещи вълни.
За да се постави диагноза паническо раз строй-
ство, в рамките на един месец след паническия
пристъп трябва да е налице междупристъпна
тревожност с очаквания на следващ пристъп
или отбягващо поведение.
Агорафобията (АФ) нерядко е усложнение на
паническото разстройство, при което болният
изпитва страх от пребиваване в места, където
не може да получи незабавна медицинска помощ
или не може бързо да излезе (супермаркет, откри-
ти многолюдни пространства, кино, кръстовища
и др.). Въпреки че концептуално се разделят
на две отделни разстройства, се приема, че и
двете са в рамките на едно и също заболяване.
Агорафобията без паника е рядкост. Назва-
нието агорафобия е от гръцки и означава „страх
от площад, публично място“. Пациентите с
АФ често се страхуват, че ще получат пани-
чески пристъп на публично място и ще се
злепоставят. Те избягват места с много хора,
като магазини, ресторанти, театри, църкви,

9
защото се чувстват в капан. Много от тях се
страхуват да пътуват на далечни разстояния,
да пресичат мостове, да шофират в тунели.
Пациентите с агорафобия често настояват да
бъдат придружавани от близки на места, които
в противен случай те биха избегнали. В най-
тежкия вариант на заболяването пациентите
не излизат от дома си или стоят в стаята с
придружител.
Епидемиология
Според ЕСА проучване 2–3% от жените и 0,5–
1,5% от мъжете имат паническо разстройство
(Kessler и сътр., 1987). Според ЕПИБУЛ (2010) у
нас доживотната болестност от ПР възлиза на
1,1% от населението. Болестността от АФ
без паническо разстройство е рядка и е 0,1%
от населението. Паническото разстройство и
агорафобията имат типично начало между 20
и 30-годишна възраст, въпреки че възрастта
на началото може да варира; близо 80% от
пациентите с паническо разстройство развиват
заболяването преди 30-годишна възраст.
Жените са поне двукратно по-застрашени да
развият паническо разстройство и агорафобия
от мъжете.
Обикновено няма перцепитиращи стресори
преди началото на двете заболявания. Много от
пациентите обаче съобщават, че паническите
пристъпи започват след заболяване, инцидент
или прекъсване на дадена връзка; развиват се
след раждане или след употреба на медикаменти
като LSD или марихуана. В началото паническият
пристъп кара болните да отидат в спешно

10
отделение, където ЕКГ и лабораторните изслед-
вания показват нормални резултати. Много от
пациентите преминават през множество често
ненужни медицински процедури. Консултацията
с психиатър се провежда след установяване
на липса на физическо заболяване, причина за
тревожността.
Паническите пристъпи имат внезапно начало,
пик в рамките на няколко минути и отзвучават
след 5–30 мин. Въпреки че повечето пациенти
съобщават, че техните панически пристъпи
продължават с часове или целия ден, това се
дължи на рекурентност или леки симптоми,
които съществуват след пристъпа.
Етиология и патофизиология
Възможните биологични нарушения, които да
са причина за паниката, са повишените катехо-
ламини в ЦНС, абнормности в норадренергичното
ядро locus coeruleus, хиперсензитивност към СО
2
,
нарушения в лактатния метаболизъм, абнор-
мности в ГАМК невротрансмитерната система.
Някои данни потвърждават тези възможни
причини, въпреки че нито една не обяснява всички
симптоми. Болните с паническо разстройство
и хиперсензитивност към СО
2
имат прекалено
чувствителна алармена система в мозъчния
ствол, която продуцира респираторен дистрес,
хи