Резистентна хипертония

ш 1 ■
ш
Г * jr* J
ш* а 1 ■■
i * i

Иво Петров
Резистентна хипертония.
Съвременни методи на лечение

llliU.JN
122000009966
© Иво Петров, автор, 2019
© Пламен Трампов, корица, 2019
© Издателство „Захарий Стоянов“, 2019
ISBN 978-954-09-1395-7

Иво Петров
РЕЗИСТЕНТНА ХИПЕРТОНИЯ
Съвременни методи на лечение
Издателство „Захарий Стоянов"
София, 2019

СЪДЪРЖАНИЕ
Рецензия на монографичен труд
„Резистентна хипертония. Съвременни методи
на лечение“ .....................................................................................7
проф. Лрман Постаджиян
Резю ме.............................................................................................9
Abstract........................................................................................ 13
Въведение.................................................................................... 17
Рискови фактори и механизми на възникване
на резистентна хипертония................................................... 19
Актуални подходи за лечение на Р Х ......................................21
Интензифициране на терапията при РХ
...............................26
Потенциални нови насоки за терапия на РХ........................29
Препоръки на Европейското дружество
по кардиология (ESC) от 2018 г. за лечение
на артериална хипертония.......................................................30
Нови фармакологични стратегии
...........................................34
Каротидна барорефлекс активационна терапия
..................41
Транскатетърна бъбречна симпатикусова денервация... 43
Зараждане на идеята и развитие във врем ето
................43
Възход, падение и възкресяване на бъбречната
ренална денервация...............................................................48
Българският опит е ренална артериална денервация . 53
Други интервенционални методики
.....................................65
Заключения и перспективи.......................................................67
Литературни източници...........................................................69

РЕЦЕНЗИЯ
НА МОНОГРАФИЧЕН ТРУД
„Резистентна хипертония.
Съвременни методи на лечение“
Автор проф. Иво Петров, дм
Последните данни на Световната здравна организация
сочат, че приблизително 35-40% от населението на възраст
над 25 години е с повишено артериално налягане, дефини­
рано като стойности над 140/90 mmHg, измерени в лекар­
ския кабинет. По данни на Global Burden of Disease арте­
риалната хипертония е основен единичен рисков фактор за
преждевременна смъртност в световен мащаб. В допълне­
ние се счита, че приблизително 50% от появата, развитието
и достигането до фатални инциденти при коронарна болест
на сърцето, исхемичен и хеморагичен мозъчен инсулт, и
сърдечна недостатъчност могат директно да бъдат отнесени
към наличието и лошия контрол на високото артериалното
налягане. Дори в наши дни, при наличния напредък в техно­
логиите и достъп до високоефективни терапевтични реше­
ния, познанието за повишено артериално налягане в свето­
вен мащаб е не повече от 50 процента, като болшинството от
пациентите са субоптимално лекувани и контролирани. За
съжаление, тенденциите в диагностиката и терапевтичното
поведение в нашата страна са силно негативни, за което го­
ворят нарастващата смъртност от хипертонично обусловени
заболявания по данни на Националния център за обществе­
но здраве и анализи към Министерство на здравеопазването.
Монографичният труд на проф. Петров - „Резистентна
хипертония. Съвременни методи за лечение“, акцентира
върху най-трудната за повлияване от клинична гледна точ­
ка форма на артериална хипертония. Последователно са
7

разгледани причините за нейната поява, изграждане на ди­
агностично-терапевтичен алгоритъм за отдиференциране
от псевдорезистентната хипертония и вторичните форми на
заболяването. Съвсем логично са изведени предпоставките
и са разгледани получените резултати от съвременните ин-
тервенционални методи за лечение при доказана резистент-
ност- барорефлексна стимулация и ренална денервация. Със
сигурност, както авторът акцентира, методиките подпомагат
фармакологичната терапия и допълват патофизиологичните
методи за повлияване при едно многолико по своя произход
заболяване. Разгледаните методики и особено реналната де­
нервация претърпяха своя съществен напредък от първите
докладвани резултати, нещо, за което има съществен принос
и проф. Петров с въвеждането в практиката на т.нар. Y-mo-
дел за ренална денервация, включващ осъществяването й
в разклоненията на реналната артерия, а не само основния
съд. Убеден съм, че развитието на методиката заедно е вни­
мателната селекция на пациенти, които биха имали полза от
нейното провеждане, ще повиши в бъдеще пациентите, ле­
кувани с този иновативен метод. Считам, че монографията
на проф. Петров ще се превърне в търсено четиво от широк
кръг медицински специлисти, имащи отношение към про­
блемите на контрола на повишеното артериално налягане.
София, 25.08.2019
проф. А. Постаджиян, дм
Председател на Българска Лига
по Хипертония
8

Резюме: Резистентната на лечение хипертония, или на­
кратко - резистентната хипертония (РХ), се определя като
повишено артериално налягане (АН) въпреки лечението е
три правилно дозирани антихинертензивни медикамента,
поне единият от които е диуретик. Резистентната хипер­
тония е свързана с повишена честота на нежелани сърдеч­
носъдови събития, бъбречна у вреда и повишена смъртност.
Основното лечение на пациенти е РХ се базира на макси-
мизиране на дозите на антихинертензивни медикаменти от
различни групи и добавяне на медикаменти е допълващи се
(комплементарни) механизми на действие. Най-утвърдената
комбинация от медикаменти включва инхибитори на анги-
отензин-конвертиращия ензим или ангиотензин-рецептор-
ни блокери, блокери на калциевите канали и тиазидни или
подобни на тиазидните диуретици (така наречената „кон­
цепция А-С-D“, акроним, идващ от англоезичното название
на гореописаните медикаменти: ангиотензин „активен“ ме­
дикамент (АСЕ или АРБ) - калциев антагонист - диуретик).
Рандомизираните клинични проучвания показват ефи­
касността на антагонистите на минералокортикоидните
рецептори (АМР), с основен представител спиронолактон,
като терапия от четвърта линия за пациенти с РХ. Дру­
ги фармакологични съображения включват добавяне на
а-блокери, комбинирани а-р-блокери, централно дейст­
ващи а-агонисти или директни вазодилататори. Въпреки
това комбинирано лечение, включващо множество анти-
хипертензивни медикаменти, малка, но съществена група
9

пациенти остават с неконтролирана хипертензия, подчер­
тавайки необходимостта от намиране и прилагане в прак­
тиката на нови терапии за понижаване на високото АН.
През последните години алтернативни подходи за лечение
на РХ, включително агонисти на натриуретични пептиди,
ендотелинови рецепторни антагонисти и допълнителни
вазоактивни медикаменти, бяха предложени като възможен
изход от сложната клинична ситуация, в която се намират
пациентите е РХ. Нов, модерен подход за лечение на РХ
включва минимално инвазивни интервенции, основани на
устройства, като денервация на бъбречните симпатикусо-
ви влакна, каротидна барорефлексна активация, създаване
на артерио-венозна фистула. Реканализация и стентиране
на евентуални субтотални и тотални стенози на ренална
артерия могат да допълнят лекарствената терапия при па­
циентите е доказана реновазална хипертония. Първата про­
цедура по ренална денервация при пациент е резистентна
хипертония в България бе извършена на 15.03.2012 год. от
екип на Иво Петров. В нашия първоначален клиничен оп­
ит бе използван моно-електрод за радиочестотна катетър-
на аблация (Symplicity Flex, Medtronic). През следващите 5
години е този модел аблационен катетър ние извършихме
повече от 200 процедури без нито едно голямо съдово или
клинично усложнение. Резултатите от серията проучва­
ния Symplicity (1 до 3) ни накара да оптимизираме проце­
дурата по ренална денервация е приложението на повече
от 5 денервационни точки за всяка една ренална артерия и
включвайки разклоненията на реналната артерия, а не само
основния съд (Y-модел за ренална денервация, така нарече­
ния модел ,,Y pattern“ за приложение на радифреквентните
лезии) и да започнем да използваме щадящ съдов достъп
(нископрофилен 5 Fr интродюсер с дължина 90 см от ра­
диален или брахиален достъп) рутинно и да сравним тази
10

иновативна методика с началната, прилагана в клиничните
проучвания. Настоящият анализ е най-големият единичен
клиничен доклад до момента за приложението на модифи­
цираната Y-образна методика на аблация при перкутанна
бъбречна денервация, прилагана при хора. Нашите резул­
тати показват, че тази стратегия е безопасна и води до по-
гол ямо намаляване на офисното систолно и 24-часа изме­
реното амбулаторно артериално налягане в сравнение със
стандартния подход, както и до подобрение в показателите
за вариабилност на АН.
Резистентната на лечение хипертония се превръща в зна­
чим медико-социален и фармако-икономически проблем.
Необходими са допълнителни предклинични и клинич­
ни проучвания, за да се помогне при подбора на пациенти
(потенциални „риспондери“), за които е обосновано да се
използват базирани на устройствата методи и големи ран-
домизирани проспективни клинични изпитвания, за да се
потвърди тяхната ефикасност и безопасност при пациенти
е РХ.
Този преглед обобщава текущите знания за лечение на
РХ, е акцент върху нови терапевтични стратегии за пости­
гане на оптимален контрол на кръвното налягане.
11

Abstract: Treatment-resistant hypertension, or resistant hy­
pertension, is defined as hypertension despite treatment with
three properly dosed antihypertensive drugs, at least one of
which is a diuretic. Resistant hypertension is associated with
an increased incidence of adverse cardiovascular events, re­
nal impairment, and increased mortality. The main treatment
of patients with resistant hypertension is based on maximiz­
ing doses of antihypertensive drugs from different groups and
adding medicines with complementary mechanisms of action.
The most well-established combination of drugs includes an­
giotensin-converting enzyme or angiotensin-receptor blockers,
calcium channel blockers, and thiazide or thiazide-like diuret­
ics (the so-called “A-C-D concept”, the acronym referred to as
the English name of the medications described above (ACE or
ARB - calcium antagonist - diuretic). Randomized clinical tri­
als have demonstrated the efficacy of mineralocorticoid receptor
(AMP) antagonists, with major representative spironolactone as
the fourth-line therapy for patients with resistant hypertension.
Other pharmacological considerations include the addition of
a-blockers, combined a-p-blockers, centrally acting a-agonists,
or direct vasodilators. However, despite of combined therapy, in­
cluding multiple antihypertensive drugs, a small but significant
group of patients remains with uncontrolled hypertension, jus-
tifiyng the need to find out and put into practice new therapies
to lower high arterial pressure. In recent years, alternative ap­
proaches to treating resistant hypertension, including natriuretic
peptide agonists, endothelin receptor antagonists and additional
13

vasoactive drugs, have been suggested as a treatment option in
a complex clinical situation of patients with resistant hyperten­
sion. A new, modern approach to treating resistant hypertension
involves minimally invasive device-based interventions such as
denervation of the renal sympathetic fibers, carotid baroreflex
activation, creation of an arteriovenous fistula. Revascularisa­
tion and stenting of possible subtotal and total renal artery steno­