Рядко срещани вродени коагулопатии

ЦЕНТЪР ЗА КОМПЛЕКСНО ЛЕЧЕНИЕ
НА ХЕМОФИЛИЯ - СОФИЯ
РЯДКО СРЕЩАНИ
ВРОДЕНИ
КОАГУЛОПАТИИ
С любезното съдействие на
NOVO NORDISK
HAEMOPHILIA
FOUNDATION
novo nordisk
София
2009

ЪШК
Този материал е част от националния проект „Подобряване на грижите за
болните от хемофилия в България", продължение на проекта „Център за
комплексно лечение па хемофилия - София" и се разработва с финансовата
подкрепа па NovoNordisk Haemophilia Foundation - Швейцария
This material is a part of the national project "Improvement of Haemophilia Care
in Bulgaria", extension of the regional project "Comprehensive Haemophilia
Treatment Center - Sofia" and it is worked out with the
financial support of
NovoNordisk Haemophilia Foundation - Switzerland
РЯДКО СРЕЩАНИ ВРОДЕНИ КОАЕУЛОНАТИИ
RARE COAGULATION DISORDERS
c Ироф. Тошко Лисичков, ДМИ
Q Prof. Toshko Lissitchkov, MD, PhD, DMedSc.
Тпраж; 800 броя
ISBN 978-954-95-26-60-8
ЦЕНТРАЛНА МЕДИШПК к
БИБЛИОТЕКА |
ДЛ.Ина.М
121000004778

Вродените коагулопатии са рядко срещани заболявания, но със
значителна социална значимост. Причина за това е, че при неноставена на
време диагноза и липса или неправилно лечение те водят до ранно инвалиди-
зиране на болните. С това се пречи на професионалната и социалната
реализация на индивида, а същевременно лечението, както на проявите на
самите заболявания, така и на настъпилите усложнения изискват значителен
финансов ресурс.
Навреме поставената диагноза и правилно провежданото лечение или
профилактика на основната тяхна проява - кръвоизливите може да спомогне
болните с вродени коагулопатии да израстнат и да се развият, както всеки един
индивид с нормална съсирваемост на кръвта.
Най-често срещаната вродена коагулопатия в много страни е болестта
на Вилебранд, но с най-голяма значимост са хемофилиите - А или В.
Дефицитът на останалите коагулационни фактори се среща наистина
много рядко, като за болшинството случаи у нас са регистрирани по-малко от
10 болни за съответния фактор. Навсякъде по света те се означават като рядко
срещани вродени коагулопатии (Rare coagulation disorders).
Макар че и при тази група заболявания основната клинична проява са
кръвоиз ливите има определена специфика на локализациите при някои
дефицити на коагулационни фактори и от друга страна има създадени
терапевтични препара ти за повечето от тях. Тези препарати, обаче, не са
универсално действащи, поради което се изисква точно поставена диагноза.
1

Вродените коагулоиатии представляват група заболявания, при които
кръвта се съсирва по-бавно от кръвта на здрави лица и се проявяват с
продължителни и трудно овладяеми без правилно лечение кръвоизливи. Те са
най-често наследствени заболявания, като причината е линса или дефектна
структура на някой от факторите на коагулация (кръвосъсирване).
По-рано се е считало, че има тринадесет фактора на кръвосъсирване.
Те се отбелязват с римска цифра според реда на откриването пм. Сега тази
класификация е уточнена и коригирана.
ФАКТОР НАИМЕНОВАНИЕ ЗАБОЛЯНАНЕ
1 ФИБРИНОГЕН
АФИБРИНОГЕНЕМИЯ,
ДПСФПБРППОГЕПЕМИЯ
II ПРОТРОМБИН ДИСПРОТРОМБППЕМИЯ
V ПРОАКЦЕЛЕРИН ПАРАХЕМОФПЛПЯ
VII ПРОКОНВЕРТИН БОЛЕСТ ПА АЛЕКСАНДЪР
VIII
АНТИХЕМОФИЛЕН
ФАКТОР
КЛАСИЧЕСКА ХЕМОФИЛИЯ
ХЕМОФИЛИЯ А
IX КРИСТМАС ФАКТОР
БОЛЕСТ ПА КРИСТМАС
ХЕМОФИЛИЯ В
X БОЛЕСТ ПА СТЮАРТ-ПРОУЕР
XI БОЛЕСТ ПА РОЗЕНТАЛ
XII БОЛЕСТ ПА ХАГЕМАП
XIII
ФИБРИН-
СТАБИЛИЗИРАЩ
ФАКТОР
9
ФАКТОР ПА
ВИЛЕБРАПД
БОЛЕСТ ПА ВИЛЕБРАПД
Както се вижда липсват фактори с номера III и IV, а факторът ма
Вилебрапд няма цифрово означение. Считало се е, че фактор III е тромоо
пластипът, а фактор IV са калциевите йони. Но след това те отпадат от
класификацията, тъй като не отговарят на определението за фактор на
кръвосъсирване или коагулационен фактор (това е едно и също).
2

КАК СЕ У НАСЛЕДЯВАТ ВРОДЕНИТЕ КОАГУЛОПАТИИ?
Не всички коагулопатии се унаследяват по един и съши начин.
1 Причината за това е, че гените, които кодират синтеза на едни фактори се
намират на гюловата X хромозома, а гените, които кодират синтеза на други
фактори се намират разположени на соматични (телесни) хромозоми. Върху
половата X хромозома са разположени гените, които кодират синтеза на
факторите VIII и IX. Всички гени, които кодират останалите коагулационни
фактори са разположени върху соматични (телесни) хромозоми.
Когато се онаследява белег, чийто ген е разположен върху соматични
хромозоми се означава като автозомно онаследяване.
Когато се онаследява белег, чийто ген е разположен върху половите
хромозоми се означава като полово оиаследяване.
Освен това при едни заболявания унаследяването става по доминантен
тип, а при други - по рецесивен тип.
Доминантно оиаследяване - тогава, когато заболяването се проявява
t винаги, щом индивидът е носител на дефектния ген. В тези случаи в
хромозомпата двойка има един нормален и един дефектен ген. Такова
състояние се нарича хетерозиготно.
Рецесивно оиаследяване - тогава, когато заболяването се проявява
само ако в съответната хромозомна двойка и двата гена в генння чифт са
дефектни. Такова състояние се означава като хомозиготио. Това се среща най-
често там, където има близкородствени бракове.
Хемофилия А или В се онаследяват по по-особен тип - рецесивно, но
тъй като ген кодиращ факторите VIII и IX има само върху половата X
хромозома боледуват само мъже, които посят дефектна X хромозома, а в
генния чифт останалата хромозома е Y и тя не носи съответния ген. Такова
състояние се означава като хемизиготно. Тази особеност е именно причина
от хемофилия да боледуват само мъже. Жените носителки но дефектен ген
са хетерозиготи и само предават наследствеността, но не боледуват тъй като
оиаследяване го е по репесивен тип.
Жепи болни от хемофилия е срещат изключително рядко. По законите
на генетиката това може да бъде в случай, когато мъж, болен от хемофилия се
ожени за носителка па хемофилна наследственост (хемофилна кондукторка)
3

ИМА ЛИ ЗНАЧЕНИЕ НАЧИНЪТ НА УНАСЛЕДЯВАНЕ?
Начинът на онаследяване има значение както за клиничната тежест на
заболяването, така и дали заболяването може да засегне индивиди и от двата
нола или само от единия пол.
Ако заболяването се онаследява по доминантен тип болните най-често
са хетерозиготи (притежават един нормален и един дефектен ген в геннпя
чифт) и клиничните прояви обикновено са леки.
Ако заболяването се онаследява по реиесивен тип болните са
задължително хомозиготи (в геннпя чифт и двата гена са дефектни т.е. и
двамата родители са носители на дефектния ген) или пък са хемизиготи (при
хемофилиите) и клиничното протичане на заболяването по принцип е по-
тежко
РЯДКО СРЕЩАНИ ВРОДЕНИ КОАГУЛОНАТИИ
1 Ф нит nor I in: мия // ХИПОФИЬГИПО! EI ГЕМИЯ
Вродената афибрипогепемпя се дължи па нарушен синтез на
фибрипогена. поради генен дефект, унаследяван по автозомно реиесивен път.
Пай-често е палице не пълна липса, а само намаление на съдържанието на
фпбриноген в кръвта.
Заболяването е описано за първи път през 1920 г от F. Rabe и Е.
Salomon. Среща се рядко и при около 50% от описаните в литературата случаи
са резултат от близкородствени бракове. В Наипоналпия регисгър па България
има регистрирани шест болнп. Упаследява се по автозомпо-рецесивен тип,
като засяга и двата пола и болните са хомозиготи. Намаленото количество на
фибрипогена се дължи на дефектен синтез. 11реживяемостта му в
циркулацията, консумацията и утилизацията, както и фибринолитпчната
система са нормални . Хинофибриногенемията е хетерозиготно състояние на
афибриногенемия .
Клинична картина. Афибриногенемията може да се прояви още слел
раждането с тежка хеморагична диатеза - кървене от пъпната връв (може ла
стане причина за смъртта на новороденото), подкожни хематоми, еппстаксиси.
4

гингиворагии, менорагии, хематурии, стомашно-чревни и следоперативни
кръвоизливи включително след зъбни екстракции и циркумцизии, чести
руптури на слезката. Рядко (около 20% от болните) се срещат хемартрози и
кръвоизливи в ЦНС (летален изход!). Хемартрозите не водят до такива тежки
1 последствия, както при хемофилия. При част от болните се отбелязва бавно
заздравяване на раните. При бременност се срешат спонтанни аборти още в
първия триместър, отлепване на плацентата и постпартални кръвоизливи.
Често ражданията са преждевременни, освен ако по време на бременността се
провежда профилактика с фибриноген. С напредване на възрастта клиничната
тяжест на заболяването намалява. Парадоксално афпбриногенемията може да
бъде усложнена с тромбоемболизъм, най-често когато се провежда терапия с
фибриноген.
При хипофибрипогенемия кръвоизливите се срещат по-рядко и са по-
дискретни, като понякога има само следоперативни кръвоизливи.
Лабораторна диагноза. При изследване на хемостазата се
установяват безкрайно удължени (несъсирваеми) активирано парциално
тромбопластиново време (АПТВ) и прогромбиново време (ПВ), които се
коригират с прибавяне на прясна плазма или фибриноген. Громбипового
време (ТВ), а понякога и времето на кървене (ВК) също са удължени. Пе се
установява фибриноген в плазмата на болните с пито един от методите за
количественото му определяне. Останалите коагулационнп фактори са в
нормални стойности. Съдържанието на фибриноген в тромбоцитите също е
силно намалено. Лгрегацпята на тромбоцитите с АДФ, енпнефрпн и колаген
може да е нарушена и се коригира след прибавяне на фибриноген. При част от
болните СУЕ е силно забавена (0-1 mm/h).
При хипофибрипогенемия се намират удължени ЛПТВ, ПВ п ТВ.
Пивото на фибриногена, установено както с функционални, така и с
имунологични методи е между 0.2 и 0.8 g/1.
Лечение.
Пиво па фибриноген от 1 g/1 в кръвта е достатъчно за адекватна
хемостаза, като за оперативни интервенции е необходимо ниво от 1.5 g/1.
Преливането на фибриноген в доза 0.06 ц/кц телесна маса повиша­
ва нивото му в циркулацията на реципиента с I ц/1.
Лечението на кръвоизливи, както при афибриногенемпя, така и при
лисфибрипогепемия се извършва с плазмени препарати, съдържащи фибрино­
ген крпопреципитат или пречистени фибриногенови препарати. Последните
и маг предимството, че са стандартизирани (съдържат точно определено коли-
5

чество фибриноген във флакон) и са вирусно инактивнрани. В България
производството на крионрецинитат е забранено след 1996 г. При липса на
фибриноген може да се приложи нряснозамразена плазма.
11ри бременност се прилага фибриноген в доза от 0.06 - 0.1 g/kg през 3
- 4 дни профилактично с цел избягване на усложнения. Дългосрочна профи­
лактика, обаче се избягва с цел иредназване от алоимунизания и образуване на
антифибриногенови антитела. При изразени менструални кръвоизливи може
да се прилагат хормонални препарати или анти