Сухо око

Илиян Шандурков
диагностични
методи и
съвременни
тенденции
на лечение
Издателска кьща
СТЕНО"

Илиян Шандурков
СУХО око
- диагностични методи и
съвременни тенденции на лечение
f
4
Издателска кьща
СТЕНО

Сухо око - диагностични методи
и съвременни тенденции на лечение
Copyright © Илиян Шандурков, автор, 2011
© Издателска къща СТЕНО, Варна, 2011
ISBN 978-954-449-559-6

Съдържание
Предисловие 5
Въведение 7
1. Определение 9
2. Класификация И
3. Епидемиология 13
3.1. The Salisbury Eye Evaluation (SEE) 13
3.2. The Melbourne Visual Impairment Project (VIP) 14
3.3. The Canadian Dry Eye Epidemiology Study (CANDEES) 14
3.4. The Beaver Dam Eye Study (BDES) 15
3.5. Wonen's Helath Study (WHS) 15
3.6. Синдром на сухото око - ятрогенно обусловен или
болест на цивилизацията (клинично и епидемиологично
проучване) 16
4. Анатомо-физиологични характеристики на слъзния апарат 20
4.1. Нормален слъзен филм 22
4.1.1. Липиден слой 24
4.1.2. Воден слой 24
4.1.3. Муцинов слой 26
4.1.4. Протеини в слъзния филм 27
4.1.5. Епител на очната повърхност 27
4.1.6. Възрастови фактори 27
4.2. Промени в характеристиките на слъзния филм
при синдром на сухото око 28
4.2.1. Хиперосмоларитет на слъзния филм 28
4.2.2. Промени в защитните фактори 29
4.2.3. Муцин 29
4.2.4. Липиди 29
4.2.5. Секреторни протеини в слъзния филм 29
4.2.6. Невропатия на очната повърхност при сухо око 30
4.3. Изменения, настъпващи в очната повърхност при сухо око.... 31
4.3.1. Нарущения на аферентната инервация 31
4.3.2. Нарушения на еферентната инервация 32
4.3.3. Изменения в слъзната жлеза 32
4.3.4. Ендокринен дисбаланс 33
4.3.5. Неоплазми, инфекции и възпалителни състояния 33
4.3.6. Синдром на Сьогрен 34
5. Методи за диагностика 44
5.1. Анамнеза 44
5.2. Функционално изследване на слъзната жлеза
(тест на Ширмер) 45
з

5.3. Диагностично оцветяване 47
5.4. Изследване стабилността на слъзния филм 48
5.5. Индекс на очната протекция 50
5.6. Неинвазивно изследване целостта на слъзния филм -
компютърна видеокератоскопия 51
5.7. Изследване на липидния слой 53
5.8. Измерване осмоларитета на слъзния филм 53
5.9. Анализ на протеините в слъзния филм 54
5.10. Изследване клирънса на сълзите 55
5.11. Изследване на мейбомиевите жлези 56
5.12. Изследване на муциновата продукция 56
5.13. Паралелни на клепача конюнктивни гънки (ПККГ) 57
5.14. Изследване на слъзния мениск 58
5.15. Изследване на роговична чувствителност (естезиометрия) ... 59
5.16. Кристализационен тест (Ferning test) 60
5.17. Импресионна цитология 61
6. Консервативно лечение 68
6.1. Отстраняване на рисковите фактори 68
6.2. Стимулиране на функционалните единици, отговорни
за слъзната продукция 68
6.3. Хидратираща, стабилизираща и овлажняваща терапия 69
6.4. Лекарства, стимулиращи секреторна активност 70
6.5. Противовъзпалителна терапия на сухото око 71
6.5.1. Cyclosporin А 71
6.5.2. Кортикостероиди 71
6.5.3. Тетрациклини 72
6.5.4. Автоложен кръвен серум 72
7. Хирургично лечение 75
7.1. Оклузия на слъзните каналчета 75
7.2. Инжектиране на ботулинов токсин 78
7.3. Тарзорафия 78
7.4. Лечение на трихиазата 78
7.5. Нарушения в позицията на клепачите 79
7.6. Реконструктивна хирургия на очната повърхност
и форникси 79
7.7. Автоложна трансплантация на слюнчени жлези 80
8. Сухо око и системни заболявания 82
9. Медикаменти, повлияващи слъзната продукция 83
10. Сухо око и цивилизация 85
Резюме 86
4

Предисловие
С удоволствие представям монографията на д-р Илиян Шан-
дурков върху синдрома на сухото око. През последните години бо­
лестите на очната повърхност се превърнаха в едно от най-бързо
развиващите се фундаментални и клинични направления по от­
ношение на епидемиологията, диагностиката и лечението на тази
широко разпространена очна патология. С приложение на специ­
ализирани въпросници и неинвазивни диагностични методи е ус­
тановено, че от синдрома на сухото око - с ново наименование
дисфункционален слъзен синдром, страдат над 50% от хората в
различните възрастови групи, като заболяването се проявява с
различна тежест. Честотата на синдрома нараства след 55-60 го­
дишна възраст, като това толкова разпространено заболяване на­
рушава качеството на живот на стотици милиони хора в света!
Установено е, че сухото око представлява сложно многофак­
торно заболяване, характеризиращо се с развитие на имунни въз­
палителни процеси, които засягат очната повърхност. Проучването
на вродения имунитет и на регулаторните Т-клетки при контроли­
ране на хомеостазата на очната повърхност, както и на възпали­
телния процес в епителните клетки (с нарушаване на продукцията
на муцин и на корнеалната бариерна функция) са основни инстру­
менти при диагностицирането на пациентите и разработването на
нови лечебни подходи за контролиране на патологичните процеси.
Дисфункцията на мейбомиевите жлези (ДМЖ) се очертава като во­
деща причина за развитие на синдрома. За постигането на глобален
, консенсус за определението, класификацията, диагнозата и лече­
нието на ДМЖ е създадена международна група с непосредствена
задача да формулира терапевтични алгоритми с приложение на
противовъзпалителни и имунно-регулаторни средства при заболя­
ването. Напоследък се появиха и редица медикаменти, насочени
главно към стабилизиране на липидния слой на слъзния филм.
С предложената монография е поставена основа както за изу­
чаването на проблема, така и за отговори на редица практически
въпроси от всекидневната лечебна дейност на офталмолога. Пред
вас е едно съвременно ръководство, обобщаващо най-новите по­
стижения от чуждестранния и нашия опит за диагнозата и лече­
нието на дисфункционалния слъзен синдром. Книгата има голяма
5

практическа стойност и ще бъде от полза както за очните лекари,
така и за многобройните пациенти, които желаят да получат пове­
че информация за тяхното заболяване.
Отново поздравявам автора, доктор Илиян Шандурков, за спо­
лучливия избор в неговите практически и научни изследвания и за
вложения ентусиазъм при оформяне на тази актуална монография.
Вярвам, че ще намерите книгата интересна и информативна!
Акад. д-р Петя Василева
Директор на СОБАЛ „Акад. Пашев"
6

Въведение
Синдромът на сухото око е сред най-често срещаните очни
проблеми. Степента на тежест определя характера на оплаквания­
та от страна на пациентите. Една от водещите причини за търсене
на консултация от офталмолог е именно дискомфортът, съпътст­
ващ развитието на това заболяване.
Много хора са подложени на постоянно дразнене, зачервяване
на очите и влошаване качеството на зрение. Тези симптоми водят
до сериозно понижаване качеството на живот при голям брой ин­
дивиди. Имайки предвид, че 80% от информацията, получавана за
заобикалящия ни свят, идва от зрителния анализатор, става ясно,
че влошаването на неговото функциониране неминуемо води до
понижаване на трудоспособността и негативна промяна в психоло­
гическия статус на всеки страдащ индивид.
Добре известно е, че зрителното възприятие се получава след
попадане на светлинните лъчи върху ретината и по-нататъшното
им предаване и анализиране от страна на централната нервна сис­
тема под формата на нервен импулс. Този процес е сложен и преди
да попадне светлината върху очното дъно, тя последователно пре­
минава през прозрачните очни среди.
Характерно за окото е, че всяка от неговите прозрачни струк­
тури има определена пречупвателна способност. Комбинацията от
индивидуално съвместяващи се пречупвателни характеристики на
очните среди дава възможност за получаване на ясен и добре фо­
кусиран образ върху ретината.
Първата структура, с която се среща всеки един светлинен
лъч, насочен към окото, е слъзният филм. Ето защо, погледнато
от чисто оптична гледна точка, изключително важно е този филм
да отговаря на определени характеристики. Слъзният филм трябва
да е прозрачен, равномерно разстлан върху роговицата и с гладка
повърхност. Много важно за поддържане качеството на зрителното
възприятие е тези характеристики на слъзния филм да останат не­
променени за периода между две последователни мигания.
Традиционно за сухото око се смяташе, че е възрастово обу­
словено, свързано с намаляване възможностите на слъзните жлези
за адекватна продукция. Ето защо все още палиативната субститу-
ираща терапия остава най-широко застъпена. През последните го-
7

дини бяха въведени много нови неинвазивни и инвазивни методи
за диагностика на сухото око. Важна стъпка в развитието на диаг­
ностиката е, че започнаха да се прилагат методи за патогенетично
изясняване на причините за сухо око. Този скок коренно промени
представата, за генезата, респективно терапевтичния подход при
пациентите страдащи от дълги години, без дългосрочно облекче­
ние от прилаганата субституираща терапия.
Проучванията на големи международни екипи дадоха яснота,
че сухото око представлява комплексен възпалителен синдром на
продуциращия сълзите апарат, чийто резултат е промяна в харак­
теристиките на слъзния филм. Тази нова философия даде тласък
на стремежа за точно етиологично изясняване на всеки индивиду­
ален случай и лечение, насочено към прекъсване на порочния кръг
в каскадата на сухото око.
През 1993 г. работна група на National Eye Institute в САЩ за­
почва работа по стандартизиране на номенклатура и диагностични
критерии за сухото око. Това е важна стъпка за развитието на ле­
чебните алгоритми по проблема.
В началото на новото хилядолетие се събира група от най-
изтъкнатите световни дакриолози, които публикуват през 2006 г.
една унифицирана система на класификация (Delphi panel 2006) и
предлагат названието синдром на слъзна дисфункция.
Все пак терминът „сухо око" остава най-популярен и лесен за
обяснение на пациентите.
8

1. Определение
Синдромът на сухото око е мултифакторно заболяване, свър­
зано с намалена продукция или нарушена пропорция в съставките
на слъзния филм, което води до увреждане на очната повърхност в
интерпалпебралното пространство и се асоциира със симптоми на
дискомфорт. Синдромът на сухото око се съпътства от повишаване
осмоларитета на слъзния филм и възпаление на очната повърхност
[1].
Ретроспективно погледнато, през последния век този синд­
ром трикратно претърпява промяна в названието си. През 1933
г. Henrick Sjogren дефинира понятието Keratoconjunctivitis sicca
(KCS) [2]. Тридесет години по-късно, през 1960 г. навлиза терми­
нът "сухо око". В началото на новото хилядолетие се събира група
от най-изтъкнатите световни дакриолози (Delphi panel 2006), които
предлагат названието синдром на слъзна дисфункция [3].
И все пак терминът „сухо око" остава най-популярен и лесен
за обяснение на пациентите.
Сухото око представля