Цезарево сечение - техника на операцията ( на руски )

УДК 617.5:618
ББК 54.54+57.1
С85
Рецензенты:
В. Н. Серов, академик РАМН, д-р мед. наук,
проф., зам. директора по научной работе
Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН;
И. Б. Манухин, д-р мед. наук, проф.,
зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета
Московского государственного
медико-стоматологического университета
Стрижаков, А. Н., Баев, О. Р.
С85 Хирургическая техника операции кесарева сечения : моно
графия / А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев. - М.: Миклош, 2007. -168 с.
ISBN 978-5-900518-59-0
Агентство CIP РГБ
Монография посвящена хирургической технике операции кесарева
сечения. Подробно изложена эволюция методов проведения кесарева
сечения в историческом аспекте. Представлены необходимые сведения об
анатомо-функциональных особенностях брюшной стенки и половой
системы женщины, хирургических швах и современном шовном
материале. Последовательно изложены подходы к рациональному выбору
и этапы выполнения различных модификаций операции кесарева
сечения,интраоперационные осложнения и пути их профилактики. На
основе собственного опыта и данных литературы обоснованы
современные подходы к применению малотравматичной хирургической
техники операции кесарева сечения.
Монография предназначена для акушеров-гинекологов, хирургов.
УДК 617.5:618
ББК 54.54+57.1
Все права защищены. Это издание полностью или частично не может
воспроизводиться, храниться или передаваться в любых формах и любыми
средствами без предварительного письменного разрешения издателей.
© Стрижаков А.Н., Баев О. Р., 2007
ISBN 978-5-900518-59-0 © Издательство «Миклош», оформление, 2007
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 4
Глава 1. Кесарево сечение. От древности до наших дней 5
История возникновения операции кесарева сечения 6
Становление и развитие хирургической техник и кесарева сечения ... 8
Современный этап кесарева сечения 18
История операции кесарева сечения в России 20
Глава 2. Топографическая анатомия передней
брюшной стенки и таза женщины 23
Топографическая анатомия передней брюшной стенки 24
Топографическая анатомия таза женщины 32
Топографические особенности матки
во время беременности 39
Глава 3. Хирургический шов и шовный материал 41
Глава 4. Хирургическая техника операции кесарева сечения 51
Лапаротомия 53
Нижнесрединная лапаротомия 54
Поперечная надлобковая лапаротомия по J. Pfannenstiel 55
Преимущества и недостатки нижнесрединной
и надлобковой лапаротомии '. 58
Методики разреза матки. Рождение плода и последа 63
Корпоральное (классическое) кесарево сечение 64
Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте 66.
Кесарево сечение поперечным разрезом
в нижнем маточном сегменте 66
Кесарево сечение вертикальным разрезом
в нижнем маточном сегменте 73
Кесарево сечение косым разрезом матки 73
Преимущества и недостатки различных разрезов матки 74
Выбор направления и уровня разреза на матке 75
Рождение плода и последа , 77
Затруднения при рождении плода 81
Восстановление целости стенки матки 87
Восстановление стенки матки при корпоральном
(классическом) разрезе 91
Восстановление стенки матки при разрезе
в нижнем маточном сегменте 92
Применение аппарата «PREMIUM POLY CS-57» для разреза
стенки матки и ее сшивания при помощи рассасывающихся
хирургических скобок 94
Восстановление передней брюшной стенки 98
Лава 5. Методики операции кесарева сечения у беременных
с высоким инфекционным риском 109
Экстраперитональное кесарево сечение 112
Операция абдобинальной вагинотомии (элитротомии) 118
Лава 6. Современные усовершенствования техники операции
кесарева сечения (О.Р. Баев, Т.Ф. Тимохина, М.В. Рыбин) ... 119
Лапаротомия по S. Joel-Cohen 120
Формирование пузырно-маточной складки 125
Выведение матки из брюшной полости
(экстериоризация) 126
Современные технологии восстановления целости стенки матки 128
сключение этапа зашивания брюшины и прямых мышц живота ... 138
Исключение этапа зашивания брюшины 138
Исключение этапа сшивания прямых мышц живота 148
Современные «авторские» методики кесарева сечения 149

ВВЕДЕНИЕ
Тысячелетняя история кесарева сечения представляет собой пос
ледовательную эволюцию ее хирургической техники, совершенствова
ние которой постепенно позволило перейти от операции на мертвых и
умирающих женщинах к абдоминальному родоразрешению живых.
Дальнейшее развитие техники операции способствовало расширению
показаний к кесареву сечению, увеличению его частоты и снижению
материнской и перинатальной смертности.
В современном акушерстве кесарево сечение занимает место ос
новной родоразрешающей операции. Многие положения хирургичес
кой техники кесарева сечения применяются давно, хорошо отработаны
и могут уже считаться традиционными. В то же время развитие техники
операции кесарева сечения продолжается, разрабатываются и внедря
ются новые модификации, позволяющие улучшить ее исходы для мате
ри и плода. Дальнейшему прогрессу кесарева сечения в последние годы
способствовали результаты экспериментальных научных исследований,
развитие смежных медицинских дисциплин, в первую очередь хирур
гии, анестезиологии и неонатологии, а также совершенствование при
меняемых инструментов и шовных материалов.
Вместе с тем в настоящее время в периодической научной литера
туре и монографиях, посвященных кесареву сечению, не уделялось
достаточного внимания вопросам хирургической техники. В результа
те некоторые традиционные положения этой техники мало известны
молодым специалистам, а опытные практикующие врачи испытывают
недостаток знаний о новых ее усовершенствованиях.
В связи с этим авторы подготовили монографию, в которой изло
жены исторические аспекты операции кесарева сечения, позволяющие
проследить динамику развития ее хирургической техники, представле
ны известные методики и современные усовершенствования. При под
готовке монографии использованы данные современной мировой ли
тературы и большой собственный опыт.
Авторы с благодарностью примут замечания и пожелания по совер
шенствованию представленной монографии и надеются, что она будет
полезна акушерам-гинекологам, неонатологам и молодым специалис
там в их практической деятельности.
Академик РАМН,
профессор Стрижаков Александр Николаевич
Доктор медицинских наук,
профессор Баев Олег Радомирович

Глава 1
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ.
ОТ ДРЕВНОСТИ ДО НАШИХ ДНЕЙ

История
возникновения операции
кесарева сечения
Операция кесарева сечения и ее эволюция пред
ставляют собой одну из наиболее интереснейших стра
ниц в истории медицины и человеческой культуры. Н.А.
Gabert и М. Веу (1988) выделяют три периода в исто
рии кесарева сечения. Первый - до 1500 г. - период
мифов, легенд, когда выполнение операции, показа
ния и условия ее выполнения, а также исходы были оку
таны пеленой мистификации, а людям, рожденным с
ее помощью, приписывались сверхъестественные
силы. Имеется много указаний о кесаревом сечении в
древних индийских, египетских, греческих, римских и
других европейских фольклорах (Sewell J. Е., 1993). Так,
по древнегреческой мифологии с помощью кесарева
сечения родились бог врачевания Асклепий и бог ви
ноградарства и виноделия Дионис. Долгое время рас
пространенным являлось предположение, что назва
ние операции - кесарево сечение - связано с рожде
нием римского императора Гая Юлия Цезаря (102(100)

История возникновения операции кесарева сечения 7
_ 44 гг. до н.э.), на что указывал Плиний Старший (23 (24) - 79 гг.
по н.э.) в его труде «Естественная история».
Однако исторические данные свидетельствуют, что до Юлия
Цезаря были другие знаменитые «кесари», которые могли дать
имя этой операции. Сципион Африканский (237 - 183 гг. до н.э.) -
римский полководец времен 2-й Пунической войны, разгромил
войска Ганнибала, обратив в бегство его боевых слонов, кото
рые были испуганы резкими звуками римских труб. В пуничес
ком языке слово «кесарь» означает - слон.
Возможно, что кесарево сечение получило свое название от
другого древнеримского кесаря Нумы Помпилия, жившего в VII
веке до нашей эры. Им был издан закон «Lex regia de inferendo
mortio», по которому запрещалось погребение умерших беремен
ных женщин без предварительного извлечения младенца путем
чревосечения.
В то же время маловероятно, что эти люди были рождены пу
тем кесарева сечения. До XVI века нашей эры кесарево сечение
в основном сводилось к извлечению плода из тела умершей жен
щины (sectio caesarea in mortua) и имело единственной целью спа
сение жизни ребенка. Из исторических источников известно, что
мать Юлия Цезаря - Аурелия - была жива даже тогда, когда его
легионы вторглись в Британию. Однако трудно себе представить,
что при существовавшем в то время понимании человеческой
анатомии и физиологии кто-нибудь мог выжить после такой опе
рации.
Тем не менее имеются убедительные свидетельства, что в
древние времена операции кесарева сечения проводились и у
живых женщин. Сохранились древние китайские гравюры, кото
рые запечатлели ее выполнение у живых женщин. В коммента
риях к древнееврейскому Талмуду Salomo Jasbi указывает, что
при кесаревом сечении живот беременной женщины должен быть
открыт, ребенок извлечен, а ткани заживлены. Однако конкрет
ных, подробных описаний техники этих операций до настоящего
времени не найдено.
ч

Становление и развитие
хирургической техники
кесарева сечения
Период 1500-1800 гг, характеризуется, с одной стороны,
дальнейшим развитием операции, с другой - жесткими дебата
ми ее сторонников и противников, которые в первую очередь
касались возможности ее проведения у живых женщин. Родо-
разрешение путем операции кесарева сечения применяли край
не редко, и даже у именитых врачей не было достаточного опыта
ее проведения. Нередко первый опыт кесарева сечения был не
гативным, что способствовало росту числа ее противников.
Впервые открыто в поддержку кесарева сечения у живых жен
щин выступил француский врач Francis Rousset (1582), который,
опираясь на положительный опыт операций кесарева сечения,
произведенных другими врачами, обосновал возможность абдо
минального оперативного родоразрешения при возникновении
серьезных осложнений в родах. В своем труде F. Rousset изло
жил показания и хирургическую технику операции кесарева се
чения.
В некоторых исторических источниках первым описанием
операции кесарева сечения, произведенной живой женщине,
считают операцию мясника Якоба Нуфера (1500) из Зигерсгау-
зена (Швейцария). Роды у его жены протекали с осложнениями
и, несмотря на помощь повитух, не завершались в течение не
скольких дней. Я. Нуфер, используя бритву, вскрыл живот роже
ницы и извлек плод. Ребенок и мать остались живы и в дальней
шем у женщины было четыре беременности, завершившихся
нормальными родами, в том числе одной двойней. Однако опи
саний акушерской ситуации и техники проведенной операции не
mi

Становление и развитие хирургической техники кесарева сечения 9
было проведено, поэтому нет уверенности, что произведенная
операция была именно операцией кесарева сечения, а не сим-
физиотомии. Некоторые исследователи допускают, что у жены
Я НуфеР3 была брюшная беременность и матка сохранилась
интактной, что позволило в последующем иметь неосложненные
беременности и роды.
Первое документально подтвержденное кесарево сечение у
живой женщины было произведено I. Trautmann в Виттенберге
21 апреля 1610 года. Операция была произведена жене бочара,
у которой во время беременности, вследствие травмы живота
лопнувшим обручем, образовалась обширная грыжа. Ребенок
родился живым, а мать умерла на 25-й день после операции. Хотя
патологоанатомическое исследование не обнаружило связи
смерти с операцией, наиболее вероятной причиной считают ин
фекционный процесс.
Знаменитый врач Ambroise Pare и его ученики, основываясь
на фатальном опыте большинства операций кесарева сечения,
произведенных ими, были активными сторонниками применения
влагалищных родо- и плодоразрушающих операций. Позиция
этих врачей неудивительна, так как до 1870 года в Париже не было
зафиксировано ни одного наблюдения операции кесарева сече
ния с благоприятным исходом для женщины (10