Узлы в хирургии-Слепцов

И. В. Слепцов, Р. А. Черников
узлы
в хирургии
Под редакцией д-ра мед. наук Т. К. Немиловой
Санкт-Петербург • 2000

УДК 616-089.43
ББК 54.54
С47
Слепцов И.В., Черников Р.А.
С47 Узлы в хирургии.— СПб.: Салит-Медкнига,
2000.— 176 с.
В пособии описана методика правильного завязывания
узлов при различных хирургических вмешательствах. Изложена тех-
ника формирования петель не только руками хирурга, но и с при-
менением различных инструментов. Уделено внимание особым спо-
собам вязания узлов при эндоскопических операциях. Многочис-
ленные подробные иллюстрации облегчают усвоение материала.
Для хирургов и студентов медицинских вузов.
УДК 616-089.43
ББК 54.54
ISВN 5-901306-01-5
© ООО «Салит-Медкнига», 2000 г.
© И. В. Слепцов, Р. А. Черников, 2000 г.
© А. В. Жук, оформление, иллюстрации, 2000 г.

Нашим родителям посвящаем
ОТ АВТОРОВ
Все хирургические операции, выполняемые в настоящее время, не-
смотря на их разнообразие, в основе своей имеют два главных момента:
разъединение тканей и последующее их соединение. При соединении
тканей большинство хирургов пользуются наложением швов и лигатур из
нитей с фиксацией их узлами. Нити, соединенные узлом, удерживают
ткани в сближенном состоянии. От надежности выполнения этой функ-
ции узла зависит порой очень многое.
Некоторые послеоперационные осложнения, причины которых труд-
но объяснить, на самом деле могут быть связаны с развязыванием узлов и
распусканием швов. Еще в 1936 г. профессор С. Н. Лисовская в статье
«О показаниях к наложению хирургического узла» 33 говорила:
«... простые слова „бабий узел может раскручиваться" подразумевают
факты соскальзывания лигатур с крупных сосудов со смертельным крово-
течением, расхождение послеоперационных ран брюшной стенки с вы-
падением внутренностей, не считая менее грозных явлений, как после-
операционные гематомы и грыжевые выпячивания операционных рубцов,
которые встречаются на каждом шагу.
Сравнительно часто встречающиеся в настоящее время расхождения
ран после чревосечений по белой линии охотно приписываются влиянию
различных „объективных причин", но невольно напрашивается мысль,
не играет ли здесь определенной роли неправильное завязывание узлов
глубоких швов...
Ввиду того, что до сращения тканей соприкосновение краев раны за-
висит исключительно от швов, надо считать, что правильное завязывание
узлов как при швах, так и при лигатурах сосудов, играет громадную роль
в деле избежания целого ряда послеоперационных осложнений».
В настоящее время большинство хирургов уже не так трепетно от-
носятся к узлам, как в XIX или в начале XX в. Завязывание узлов из
искусства, по владению которым в значительной мере определялось
качество работы хирурга, превратилось в незаметную вспомогательную
процедуру. Во многом такой подход оправдан — успех операции зави-
сит не только от правильного формирования узлов, он определяется
множеством факторов, каждый из которых очень важен. Однако из-
лишнее пренебрежение искусством завязывания узлов (а ведь это именно

УЗЛЫ В ХИРУРГИИ
искусство) привело к тому, что сейчас слишком часто узлы завязывают
неправильно.
Ошибки при выполнении узлов обусловлены отсутствием должного
внимания к этой теме в процессе преподавания как в медицинских вузах,
так и на этапе последипломного обучения хирургов. В нашей стране до сих
пор нет специализированных руководств для самостоятельного изучения
техники формирования узлов. Крупные учебники по хирургии обходят дан-
ную проблему молчанием. При целенаправленном изучении публикаций
по вопросам завязывания узлов нам удалось найти не более 20 статей на
русском языке, отражающих в основном личный опыт авторов. Исключе-
ниями являются только книга А. К. Шилова «Клиническая хирургия» (1969)
и пособие В. М. Буянова, В. Н. Егиева и О. А. Удотова «Хирургический
шов» (1993), в которых описаны несколько способов формирования узлов,
но, к сожалению, не объяснены подробно правила их выполнения.
Особенностью подхода зарубежных хирургов к этой проблеме являет-
ся стремление к выработке конкретных показаний к формированию уз-
лов с учетом вида нити. Проводились эксперименты, правда немногочис-
ленные, в которых испытывалась надежность применяемых в хирургии
узлов. Данные этих исследований имеют практическую ценность, но тре-
буют систематизации и обобщения.
За рубежом, также не выпущено единого самостоятельного пособия по
завязыванию узлов. Публикации ограничиваются лишь журнальными ста-
тьями, главами в учебниках и рекламными буклетами фирм-производи-
телей шовных материалов.
На этом фоне настоящим событием стало появление в 1996 г. книги
Е. Е. Григорьева «Приемы и способы, позволяющие надежно и быстро
завязывать узлы при проведении хирургических операций». Автор опи-
сывает 28 способов завязывания узлов, объясняет некоторые правила тех-
ники их формирования, дает ценные практические рекомендации. Одна-
ко малый тираж книги и неполное изложение материала не позволяют
считать работу по этой теме завершенной.
Предлагаемое вашему вниманию пособие отражает наш взгляд на ме-
тодику обучения студентов и начинающих хирургов правильному завязы-
ванию узлов при хирургических вмешательствах. Мы считаем, что в усло-
виях современного многообразия шовных материалов и появления новых
оперативных методов обучение студентов и хирургов технике формиро-
вания узлов совершенно необходимо.
Изложение материала имеет несколько особенностей.
Практической части руководства предшествует теоретическая, кото-
рую мы не рекомендуем обходить вниманием. Без тщательного ее изуче-
ния, а соответственно без понимания правил и понятий, описанных в
первых четырех главах, надежное формирование узлов вряд ли возможно.
Большинство ошибок хирургов связаны, как правило, именно с незнани-
ем базовых правил техники завязывания узлов. Глава о хирургических
шовных материалах включена в связи с тем, что разные нити требуют
различного подхода к завязыванию узлов.
4

От авторов
Первичным понятием, основой техники формирования узлов являет-
ся петля. Комбинирование петель приводит к формированию узла, при-
чем одни и те же петли можно комбинировать по-разному, получая каж-
дый раз новые узлы. Поэтому формирование узла мы разделили на
несколько этапов, соответствующих завязыванию отдельных петель.
Текст сопровождается многочисленными иллюстрациями, которые мы
постарались сделать максимально наглядными. Ракурс изображения в
иллюстрациях соответствует ракурсу взгляда хирурга на операционное поле
во время оперативного вмешательства, что делает изучение техники фор-
мирования узлов по этим иллюстрациям более удобным.
Мы посчитали необходимым изложить методику формирования пе-
тель, выполнение которых осуществляется не только руками, но и с при-
менением различных инструментов. Развитие микрохирургии и эндоско-
пической хирургии требует от хирурга владения особыми способами
вязания узлов, поэтому мы включили в руководство главы, посвященные
формированию узлов и при этих видах операций.
Во время работы над пособием мы постоянно стремились избегать
субъективности в изложении материала, помня о том, что у каждого хи-
рурга есть свои любимые способы завязывания узлов, но при этом суще-
ствуют множество других способов, которыми он не пользуется. В данном
руководстве мы описали не только наиболее распространенные способы,
но и довольно редкие. Всего в книге содержится описание 44 способов
формирования петель и узлов.
Экспериментальное изучение свойств различных узлов было выпол-
нено с использованием оборудования и шовных материалов, предостав-
ленных АОЗТ «Линтекс» (Санкт-Петербург). Особо хотим поблагодарить
генерального директора АОЗТ «Линтекс» канд. техн. наук Ирину Ива-
новну Жуковскую за содействие в выполнении работы; научного руково-
дителя АОЗТ «Линтекс», заведующего кафедрой безопасности жизнедея-
тельности Санкт-Петербургского государственного университета
технологии и дизайна (СПб ГУТиД), канд. хим. наук Валерия Анатолье-
вича Жуковского, консультировавшего нас во время написания главы о
шовных материалах, а также оказавшего значительную помощь в вопро-
сах выбора методики исследования и определения сложных терминов;
научного сотрудника кафедры технологии химических волокон и компо-
зиционных материалов СПб ГУТиД Светлану Юрьевну Коровичеву за
обучение технике проведения измерений и постоянную помощь при про-
ведении исследования.
Мы искренне благодарим также регионального менеджера компа-
нии «Этикон» канд. техн. наук Андрея Юрьевича Синицкого за беско-
рыстно предоставленную ценную информацию о современных шов-
ных материалах.
Хотим выразить свою благодарность за ценные замечания и помощь
в нашей работе проф. Эдуарду Владимировичу Ульриху и Лидии Пав-
ловне Андреевой (кафедра детской хирургии Санкт-Петербургской го-
сударственной педиатрической медицинской академии — СПбГПМА),
5

УЗЛЫ В ХИРУРГИИ
проф. Александру Николаевичу Бубнову (кафедра оперативной хирургии
и топографической анатомии СПбГПМА), канд. мед. наук Виктору Ана-
тольевичу Кащенко и канд. мед. наук Елене Александровне Березнико-
вой (кафедра общей хирургии им. Монастырского Санкт-Петербургской
медицинской академии последипломного образования), Александру Пав-
ловичу Волкову (Центральная медико-санитарная часть № 122 Санкт-
Петербурга), канд. мед. наук Евгению Федоровичу Канеру (Областная
ортопедо-туберкулезная больница г. Выборга Ленинградской области),
Елене Александровне Чепур (кафедра анатомии СПбГПМА), Тимуру Ев-
геньевичу Колодницкому (кафедра анестезиологии-реаниматологии и
интенсивной педиатрии СПбГПМА).
Большую помощь оказали нам и студенты. Именно их пожелания по-
влияли на структуру изложения материала, позволили доступно изложить
трудно воспринимавшиеся в первой редакции понятия. Мы благодарим
Наталью Терентьеву и Максима Мартинена (СПбГПМА), Эльзу Фатыхо-
ву и Виталию Ильяненко (Казанский государственный медицинский уни-
верситет), Егора Лапшина (Санкт-Петербургский государственный тех-
нический университет), а также всех членов СНО (студенческих научных
обществ) кафедр детской хирургии, оперативной хирургии и топографи-
ческой анатомии.
Только огромный опыт и понимание редактора книги д-ра. мед. наук
Татьяны Константиновны Немиловой (кафедра детской хирургии
СПбГПМА) помогли книге обрести по-настоящему законченный вид.
Мы глубоко признательны Максиму Сумину (компания «МТ-компь-
ютерс», Санкт-Петербург) за техническую поддержку.
Мы хотим также поблагодарить всех тех, кто делился с нами своими
знаниями и учил нас.
Надеемся, что книга принесет пользу в деле обучения хирургов. Авто-
ры с благодарностью примут любые критические замечания и дополне-
ния, которые следует присылать по адресу: 194100, Россия, г. Санкт-Пе-
тербург, ул. Литовская, д. 2, Педиатрическая медицинская академия,
кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
И. В. Слепцов
Р. А. Черников
6

Глава 1
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ
При изложении материала использован ряд специальных терминов,
значение которых может быть непонятно неподготовленному читателю,
поскольку в существующей хирургической литературе по вопросам фор-
мирования узлов разные авторы обозначают один и тот же предмет по-
разному, смешивая порой совершенно различные понятия, например, пер-
вую петлю хирургического узла (сложная петля) называют также
двупетлистым узлом и двойным хирургическим узлом. Поэтому в этой
главе последовательно объясняются значение каждого термина и правила
его применения, ибо без определения значения терминов точное изложе-
ние материала невозможно. К сожалению, изучение литературы показы-
вает, что устоявшейся, общепринятой терминологии, отражающей воп-
росы формирования узлов в хирургии, до сих пор не существует.
Описание строения узлов можно встретить в книгах по морскому делу
или текстильной промышленности53, 55, но терминология этих отраслей
настолько специфична, что для медика её изучение может оказаться слиш-
ком сложным, а главное — ненужным. Сложность терминологии обус-
ловлена, с одной стороны, традициями, а с другой — большим количе-
ством применяемых узлов, из которых в хирургии используются не больше
двадцати. Для хирурга же главной задачей является н