ЕКГ задачи - ритъмни и проводни нарушения

c тгр
ülvin
РИТЪМНИ И ПРОВОДНИ НАРУШЕНИЯ
р
р
Емил Манов
Даниел Петров

д-р Емил Манов
д-р Даниел Петров
РИТЪМНИ И ПРОВОДНИ НАРУШЕНИЯ
J 0?
г
Под редакцията на проф. Т. Донова

5ЬЪ1-
• . . с, ...л ' t
ъик. . i* • / rtX/".
4l.^
121700008349
ß древността хората учили, за оа се усъвършенстват.
Днес учат, за да направят впечатление.
Конфуций (551 - 479 пр.н.е.)

Съдържание
Предговор 5
I. Синусов ритъм и синусови аритмии
1. Нормален синусов ритъм 7
2. Синусова брадикардия 7
3. Синусова тахикардия 7
4. Синусова аритмия 8
5. Синусов арест 8
6. Синоатриален блок 9
7. ЕКГ-задачи върху синусови аритмии 1 0
II. Предсърдни аритмии
1. Предсърдни екстрасистоли 15
2. Блокирани предсърдни екстрасистоли 1 5
3. Предсърдна тахикардия 16
4. Предсърдно трептене 16
5. Предсърдно мъждене 1 7
6. Странстващ предсърден ритъм 1 7
7. ЕКГ-задачи върху предсърдни аритмии 1 8
III. AV-нодални ритми и AV-блокове
1. Нодални екстрасистоли 27
2. Нодален ритъм 27
3. Акцелериран нодален ритъм 28
4. Нодална тахикардия 28
5. AV блок I степен 29
6. AV блок II степен, тип Мьобиц 1 29
7. AV блок II степен, тип Мьобиц II 29
8. AV блок III степен (пълен AV блок) 30
9. ЕКГ-задачи върху AV-нодални ритми и
AV-блокове 1

IV. Камерен ритъм н бедрен блок
1. Идиовентрикуларен ритъм 41
2. Акцелериран камерен ритъм 41
3. Камерни екстрасистоли 42
4. Камерна тахикардия 42
5. Камерно мъждене 42
6. Асистолия 43
7. Бедрен блок 43
8. ЕКГ-задачи върху камерен ритъм и бедрен блок ....44
V. Ритъм от иейсмейкър. Пейсмейкърна дисфуикция
1. Ритъм от иейсмейкър 55
2. Пейсмейкърна дисфуикция 55
3. ЕКГ-задачи върху ритъм от иейсмейкър и
пейсмейкърна дисфуикция 57
Отговори 67

Предговор
Тази книга посвещаваме на нашите учители в меди­
цината. Поставяме си задачата да продължим да разпро­
страняваме наученото.
Диагнозата на ритъмните и проводни нарушения е най-
трудната област в електрокарлиографията. Тяхната пра­
вилна интерпретация изисква не само богата теоретична
подготовка, но и клинична практика.
Вярвайки в максимата: „Увеличаването на знанията в
аритметична прогресия, намалява шансовете Ви за реали­
зация в геометрична", ние се стремим да не бъдем макси-
малисти. Затова и търсим начини и форми за затвържда-
ване и практическо усвояване на вече научените пеша.
В това издание сме направили опит да поднесем на коле­
гите, интересуваши се от електрокардиография, основните
теоретични постановки на ЕКГ-диагностиката на аритмии­
те, както и нагледен материал с най-често срешаната пато­
логия. представен под формата на задачи. В ръководство­
то е акцентирано само върху интерпретацията на ритъм­
ните и ироводни нарушения.
Надяваме се да откликнете на предизвикателството
сами да оцените знанията си, да ги обогатите с теория и
затвърдите с практически упражнения. Това е изпит, при
който опенявашият сте самите Вие. Добрият учител и в
процеса на изпита дава нещо на учениците. Чрез тази
книга ние Ви предоставяме нашия клиничен опит. Въз­
ползвайте се и се изявете пред самите себе си.
Настоящата книга се издава със съдействието на Wörwag
Pharma.
От авторите

7
I. Синусов ритъм и синусови аритмии
1. Нормален синусов ритъм
При нормалния синусов ритъм, честотата на камерните
съкращения е от 60 до 100 за минута, в резултат на възбуж­
дението от импулсите, генерирани в синусовия възел.
ЕКГ характеристики:
честота: 60-100
ритъм: правилен
Р вълна: нормална по размер и форма;
P-R интервал: нормален (0,12-0,20 s)
QRS комплекс: нормален (0,10 s или по-къс)
2. Синусова брадикардия
Синусовата брадикардия се характеризира с честота от
40 до 60 удара за минута при нормални всички останали
параметри.
ЕКГ характеристики:
честота: 40-60
ритъм: правилен
Р вълна: нормална по размер и форма;
P-R интервал: нормален (0,12-0,20 s)
QRS комплекс: нормален (0,10 s или по-къс)
3. Синусова тахикардия
Синусовата тахикардия се характеризира с честота от
100 до 160 удара за минута при нормални всички останали
параметри.
ЕКГ характеристики:
честота: ИК)-160
ритъм: правилен
Р вълна: нормална по размер и форма
P-R интервал: нормален (0,12-0,20 s)
QRS комплекс: нормален (0,10 s или по-къс)

8 Ритъмни и проводни нарушения: ЕКГ задачи
4. Синусова аритмия
Синусовата аритмия се характеризира с неправилен ри­
тъм при нормални всички останали параметри.
ЕКГ характеристики:
честота: обикновено нормална (60-100)
ритъм: неправилен
Р вълна: нормална но размер и форма
P-R интервал: нормален (0,12-0.20 s)
QRS комплекс: нормален (0.10 s или по-къс)
5. Синусов арест
При синусовия арест не се генерират импулси в синусо­
вия възел, което резултира в липса на цялата PQRST после­
дователност за един или повече сърдечни цикли. Неспо­
собността на синусовия възел да създава импулси води до
нарушаване на Р-Р интервала. Синусовият арест се харак­
теризира с паузи по време на които липсва цялата PQRST
последователност за един или повече сърдечни цикли и Р-
Р интервалът е нарушен, т.е. Р-Р интервалът с паузата не е
кра-тен на основния Р-Р интервал.
ЕКГ характеристики:
честота: обикновено бавна
ритъм: неправилен
Р вълна: ^
P-R интервал: L пялата PQRST последователност липсва
QRS комплекс: J за e^HH или повече сърдечни цикли

Синусов ритъм и синусови аритмии
9
6. Синоатриален блок
При снноатриалння блок. синусовият възел генерира им­
пулси, но те се блокират и не могат да възбудат нредсърдния
миокард, което води до липса на цялата PQRST последо­
вателност за един или повече сърдечни цикли. Тъй като сину­
совият възел създава регулярно импулси, макар и блокирани,
Р-Р интервалът остава не нарушен. Следователно, синоатриал-
ният блок се характеризира с паузи, по време на които липсва
цялата PQRST последователност за един или повече сърдечни
цикли и Р-Р интервалът е ненарушен т.е. Р-Р интервалът с
паузата е кратен на основният Р-Р интервал.
ЕКГ характеристики:
честота: обикновено бавна
ритъм: неправилен
Р вълна:
P-R интервал:
QRS комплекс:
пялата PQRST последователност липсва
за един или повече сърдечни цикли

10 Ритъмни и проводни нарушения: ЕКГ задачи
7. ЕКГ-задачи върху синусови аритмии
фиг. 3

Синусов ритъм и синусови аритмии
фиг. 4
фиг. 5
фиг. 6

фиг. 7
фиг. 8

I
Синусов ритъм и синусови аритмии
13
|
фиг. 9

15
II. Предсърдни аритмии
1. Предсърдни екстрасистоли
Предсърдните екстрасистоли са резултат на преждевре­
менно съкращение от ектоиичен предсърден фокус. Когато
се появяват на фона на нормален синусов ритъм, те се ха­
рактеризират с преждевременна абнормна Р вълна, по­
следвана от QRS комплекси и пауза (непълна компенса­
торна пауза).
ЕКГ характеристики:
честота: обикновено нормална (60-100)
ритъм: неправилен, в резултат на паузите след екстрасистолите (непълна
компенсаторна пауза); Р вълна: преждевременна и различна от синусовата
P-R интервал: може да е нормален, скъсен или увеличен
QRS комплекс: нормален, но може да е разширен, ако екстрасистолата е
аберантно проведена.
2. Блокнраин предсърдни екстрасистоли
При блокираните предсърдни екстрасистоли, прежде­
временният ектопичен предсърден импулс не достига каме­
рите поради рефрактерност на AV възела. В резултат на
това преждевременната и абнормна Р вълна не е придруже­
на от съответния QRS комплекс, но е последвана от пауза.
/ А7 характеристики
честота: обикновено нормална (60-100)
ритъм: неправилен, в резултат на паузата след направеното съкращение;
паузата обикновено е непълна компенсаторна
Р вълна: преждевременна и различна от синусовата
P-R интервал: може да е нормален, удължен или скъсен
QRS комплекс: обикновено нормален, но може да е разширен, ако
импулсът е проведен аберантно.

16 Ритъмни и проводни нарушения: ЕКГ задачи
3. Предсърдна тахнкардия
Предсърдната тахнкардия представлява наличието на
три или повече последователни ектоппчни предсърдни
съкраще-ния. Характеризира се с правилен ритъм с честота
140-250 и наличието на абнормна Р вълна, която често е
насложена върху предшестващата Т вълна.
ЕКГ характеристики:
честота: предсърдна - 140-250; камерна - 140-250, но може да е и по-
ниска. ако е налице AV блок
ритъм: правилен
Р вълна: абнормна; често идентифицирането на Р вълната е трудно
P-R интервал: обикновено е неизмерим, тъй като Р вълната е скрита
QRS комплекс: обикновено нормален (0,10 s или по-къс), но може и да е
разширен, ако е налице аберантна проводимост.
Коментар: при някои случаи, нредсърдните импулси могат да бъдат бло­
кирани в AV вьзела и да не се проведат към камерите (напр. при дигитали-
сова интоксикация). В този случай се говори за атриална тахнкардия с блок.
4. Предсърдно трептене
Предсърдното трептене представлява бърза и правилна
електрическа активност на предсърдията в резултат на сти­
мулация от ектопичен предсърден фокус. Предсърдният
мускул отговаря на тази бърза стимулация чрез продупи-
рането на т.нар. "flutter"-F вълни, които водят до липсата
на изоелектричен интервал.
ЕКГ характеристики:
честота: предсърдна - 250-400; камерна - варира
ритъм: правилен; при наличието па AV блок. ритъмът най-често е неправилен
Р вълна: наличие па "flutter"-F вълни с тринообразна форма, водещи до
изчезване на изоелектричността па интервала
P-R интервал: неизмерим
QRS комплекс: нормален (0.10 s или по-къс)
Коментар: При предсърдното грешене, често е налице функционален
AV блок, като проводимостта може да варира - 2:1; 3:1; 4:1.

Предсърдни аритмии
17
5. Предсърдно мъждене
Предсърдното мъждене представлява бърза и непра­
вилна електрическа активност на предсърдията в резултат
на стимулация от ектопичен иредсърден фокус. Характе­
ризира се с наличието на т.нар. f вълни на мъждене и то­
тална неправилност на камерния ритъм.
Е КГ характеристики:
честота: предсърдна - 400 или по-висока; камерна - варира в зависимост
от проведените към камерите импулси
ритъм: тотално неправилен
F вълна: вместо Р вълни се наблюдават т.нар. f вълни на мъждене, водещи
до вълнообразни колебания на линията между QRST - последователнос­
тите;
P-R интервал; неизмерим
QRS комплекс: нормален (0,10 s или по-къс)
6. Странстващ иредсърден ритъм
При странстващия ритъм, предсърдният пейсмейкър
сменя мястото си. което резултира в промяна на размера
и формата на Р вълната.
Е А' / характер tum ики:
честота: 80-ИК)
ритъм: обикновено правилен
F вълна: варира по размер и форма
P-R интервал: може да варира леко в зависимост от мястото на
пейсмейкъра
QRS комплекс: нормален (0,10 s или по-къс)
- ^
. . 4-1КЛ
j I

18 Ритъмни и ироводни нарушения: ЕКГ задачи
7. ЕКГ-задачи върху предсърдни аритмии
фиг. 11