Лицеви и челюстни фрактури

ФРАКТУРИ
АНТОН ДЖОРОВ

ЛИЦЕВИ И ЧЕЛЮСТНИ
ФРАКТУРИ
АНТОН ДЖО РОВ
Дайрект Сървисиз ООД
София, 2017

ЛИЦЕВИ И ЧЕЛЮ СТНИ ФРАКТУРИ
Доц. д-р Антон Джоров, д.м. - автор
Художник - Пламен Капитански
Корица-Тони Еергова
Рецензент - проф. д-р Константин Анастасов
Първо издание - цветно. Българска
11ечат: Дайрекг Сървисиз ООД
ISBN 978-619-7171-46-4
Издателство: Дайрект Сървисиз ООД
София, 2017
1 2 1 8 0 0 0 0 9 1 6 1

ЛИЦЕВИ И ЧЕЛЮСТНИ ФРАКТУРИ
ДОН. Д-Р АНТОН ДЖОРОВ, д.м.
Лицево-челюстен хирург в
„Медико-дентален център АМА“ София. бул. „Джеймс Ваучер“, бл. 12
Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда - София,
бул. „Никола И. Вапцаров“ 51 В

РЕЗЮ МЕ
В монографията се представят етиологията, честотата и основните клинични
характеристики на счупванията в лицево-челюстната област. Описват се
анатомичните и биомеханични особености на трите скелетни лицеви етажа. Прави се
ретроспективен анализ на методите за лечение на фрактурите им. Очертават се
някои актуални и перспективни възмож ности. Споделя се диагностичен опит и подход.
Представят се стъпка по стъпка използваните от автора начини за репозиции,
фиксации и имобилизации в горен, сред и долен лицев етаж. Предлага се класификация
за счупванията на фронталния синус и алгоритъм за тяхното лечение. Въвеж дат се в
нашата литература, като самостоятелни нозологични единици, назо-орбито-
етмоидалните фрактури. Те се разграничават от счупванията на носа и за тях също
се предлага класификация, която да е база за хирургично поведение. При фрактурите
на зигоматичния комплекс се индицират ,,откритите" и ,,закрит ит е" методи на
лечение. Определя се последователността за изпълнението на остеосинтезите.
Създава се модел за тяхното лечение. Анализират се начините и средствата за
възстановяване на дефекти на орбиталните стени. Споделят се хирургични протоколи
от ,,открити" методи за фиксации на тотални максиларни фрактури. При счупвания
на долната челюст се представят достъпи и техники за остеосинтези с титанови
плаки и винтове, които не налагат меж дучелюстна имобилизация. Предлага се
алгоритъм за лечебно и хирургично поведение при множ ествените фрактури в лицево -
челюстната област, обоснован от биомеханичните особености на кранио-максило-
фациалния комплекс и съвременните травматологични принципи.
Ключови думи: лицев етаж; лицево-челюстна област; фрактура; репозиция;
фнксация; остеосинтеза.
Монографията е рецензирана полож ително от проф.д-р Константин Анастасов.
SUMMARY
In the monograph) we present the etiology, frequency and the main clinical characteristics
o f the fractures in the maxillo-facial area. Also describe the anatomical and biomechanical
characteristics o f the three facial floors. There is a retrospective analysis o f the methods o f
treatment and remain some current and prospective opportunities. We share a diagnostical
experience and approach and present step by step used by the author ways o f reposition,
fixation and immobilisation in the upper, middle and lower facial floor. A classification o f the
fractures o f the fronted sinus and algorithm fo r their treatment is available. We introduce in
our literature, naso-orbito-ethmoidal fractures as independent nosological unit. They are
distinguished from the fractures o f the nose which are also classified as a base o f their surgical
treatment. In the treatment oj the zygomatical fractures are indicated „open" and „closed"
methods o f treatment. We determine the sequence o f implementation o f the osteosynthesis and
create a model o f their treatment. Analyzed ways and means to restore the defects o f the orbital
walls. We present the surgical protocols of the "open" methods of fixation in the treatment of
the total maxillary fractures. In cases o f fractures o f the lower jaw are presented the accesses
and techniques o f the osteosynthesis with titanium plates and screws which do not need
intermaxillary immobilization. It is vailable an algorithm fo r medical and surgical behavior in
cases o f multiple fractures in the maxillofacial region, justified by the biomechanical
characteristics o f the cranio-maxillo-facial complex and modern traumatic principles.
Key words; facial floor; maxilla-facial region; fracture; reposition; fixation; osteosynthesis
I he monographs has positive review by Prof. Dr. Konstantin Anastassov, MD Ph D.

СЪДЪРЖАНИЕ
Въведение....................................................................................................4
Етиология и честота па фрактурите в лицево-челюстната
област.........................................................................................................7
Анатомични особености и биомеханични характеристики на
кранио-максило-фациалния комплекс
..............................................22
Скелетът на горния лицев етаж
.............................................................22
Скелетът на средния лицев етаж
...........................................................24
Скелетът на долния лицев етаж
.............................................................34
Биомеханични характеристики на кранио-максило-фациалния
комплекс..................................................................................................... 36
Методи ш диагностика на фрактури в лицево-челюст пата
област
........................................ 40
Патогенеза, основни характеристики и методи за лечение на
фрактурите в лицево-челюстната област
............. 44
Фрактури на горен лицев етаж
...............................................................44
Фрактури на среден лицев етаж
.............................................................63
Назо-орбито-етлюидални фрактури
..................................................63
Фрактури на носа.....................................................................................79
Фрактури на зигоматичиата кост. дъга и орбиталния под
.........87
Фрактури на горната челюст............................................................ I 16
Фрактури на долен лицев етаж ........................................................... 134
Множествени фрактури в лицево-челюстната област
................... 174
Заключение..................................................................................... 182
з

I. ВЪВЕДЕНИЕ
Лицевият дял на черепа има защитна, опорна и формообразуваща
функция. Изграден е от тънки кости с неправилни форми, кухини и
канали, които са непосредствено свързани едни с други. Единствено
подвижна е долната челюст, която осъществява връзка чрез ставните
израстъци с краниалната база, а с горната челюст - чрез оклузията.
Скелетните структури, заедно с кожа, лигавици, съдове, нерви и органи
изграждат лицево-челюстната област (ЛЧО). Тя е единна анатомична
общност, която условно се разделя на три етажа: горен - краниофациален,
среден - назо-орбито-зигоматико-максиларен и долен - мандибуларен. Те
могат да бъде засегната от травматични процеси, които да обхванат, както
меките тъкани, така и костните структури. Ангажирането на една област
обичайно води до нарушения в граничните с нея зони. Настъпват тежки
функционални, естетични и не на последно място психо-сопиални
проблеми.
В лицевия дял на черепа има места с понижена резистентност, коиго
обичайно са предилекционни за фрактури. От друга страна в него
съществуват и зони с повишена устойчивост, които определят
анатомичната цялост на скелетните структури, а от там на меките тъкани
и целия функционален капацитет на ЛЧО. Те могат да бъдат използвани
като репери за репозиции и места за фиксаиии. Те трябва да са стабилни
и биологично поносими. Някои от начините вече намират все по-малко
приложение, при други са отчетени усложнения. В практиката навлизат
нови технологии, които подобряват диагностиката, планирането и
провеждането на лечението.
Част от скелета на горния лицев етаж е като неврокраниума, но друга,
кояго формира фронталния синус, е аналогична с костите на лицето.
Фрактурите му имат сходни особености с тях. За лечението им се прилагат
различни подходи. Определят се от това дали е счупена предната или
задна стена. Зависят от давността им, състоянието на назофронталните
рецесуси и не на последно място от научната школа и специалността на
лекуващия лекар. 11ри счупванията на фронталния синус още няма единна
класификация и алгоритъм за поведение.
4

За назо-орбито-етмоидалните (МОН) фрактури са разнообразни
достъпите към зях, както и начините за ренозициите и фиксациите им. В
нашата литература не се разглеждат самостоятелно. Те ме са ясно
ом раничени от счупванията на съседните кости и за гях липсва възприета
класификация.
Фрактурите на носа налагат своевременни репозипии и надеждни
фиксации. От правилния подход зависи успешния лечебен резултат. В
случай, че не се постигне настъпват посттравматични деформации, чиито
реконсгрукции са сериозно предизвикателство.
За лечение на фрактурите на ябълчната кост и дъга се прилагат
„закрити“ и „открити“ методи. Те изискват ясни индикации. При
„откритите“ методи становищата за броя и последователността на
остеосинтезпте са противоречиви. Дефектите на орбиталния под се
възстановяват с автогенни костни или хрущялни грансплантати,
замразени или лиофилизирани тъкани, титанови мрежи, пориозни
полиетилени и др. Различни са предпочитанията към всеки от тях. Общо
е обаче мнението, че счупванията на зигоматичната кост, дъга и
орбитален под са трудни за лечение, е предпоставки за усложнения и за
гях в литературата няма единен модел за поведение.
За тоталните максиларни фрактури, във всички съвременни наши и
чужди издания, „откритите“ хирургични методи за репозипии и
остеосинтези се определят като най-точни, оптимални и предпочитани.
Споделения опит от тях обаче е твърде ограничен. Малко са конкретните
оперативни протоколи и липсва достатъчни обосновки за изпълнението
на директните фиксации.
При мандибулариите фрактури в литературата продължава да се
дискутира отношението към зъбите във фрактурите линии, поведението
при счупвания на ставните израстъци, обеззъбени и атрофичнн челюсти,
както и необходимостта от междучелюстна имобилизация след
остеосинтезпте.
За множествените фрактури на ЛЧО в съвременната литературата има
редица публикации касаещи етиологията, епидемиологията и
патогенезата. В тях обаче няма единен алгоритъм за лечебно и
хирургично поведение, който да е съобразен със съвременните
5

травматологични принципи и биомеханични особености на кранио-
м а ксилофациал н и я комплекс.
Може да се обобщи, че въпреки утвърдената у нас школа по лицево-
челюстна травматология пред скелетните репозиции и фиксапии все още
стоят нерешени проблеми. За това е необходимо актуализиране па
методите за лечение на фрактурите в ЛЧО. Те трябва да бъдат оценени
според достъпите, които определят трофиката на меките тъканите и
цикатриксите върху тях, възможностите за репозиции в анатомична
позиции и условията за заздравителен процес. Върху какви начини,
материали и средства за фиксапии да спрем своя избор са въпроси, чиито
отговори ще осигурят функциите на оро-фациалната система и лицевата
естетика.
В монографията правим литературен анализ по темата за лицевите и
челюстните фрактури. Чрез нея споделяме нашия опит в диагностиката,
както и от приложени актуални методи за репозициите и фиксациите им.
Надяваме се тя да подпомогне практикуващите лицево-челюстни хирурзи
в клиничната им дейност, а специализантите - в подготовката им. Иска ни
се да вярваме, че монографията ще осъвремени и подобри лечението па
болните е фрактури в ЛЧО. Всички критични забележки и препоръки към
пея ще приемем е благодарност.
Антон Джоров
6

II. ЕТИОЛОГИЯ И ЧЕСТОТА НА ФРАКТУРИТЕ В
ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНАТА ОБЛАСТ.
Нараняванията в ЛЧО са от