МКБ 10-общи правила за кодиране

Международната класификация на болестите се състои от ограничен брой категории, в които е вписан целият диапазон от болестни единици според установени критерии.

Всяка една болест, състояние, травма или друго се трансформират в буквено-цифров код, което позволява съхраняването и анализирането на данни.Например хипертоничната бъбречна болест с бъбречна недостатъчност се трансформира в I 12.0.
Кодовете на МКБ 10 се използват за кодиране на заболеваемостта и смъртността.

I. Особености на МКБ 10:

МКБ 10 се състои от 3 тома:

Том 1 съдържа основната класификация-21 класа-списък на тризначните категории и четиризначните подкатегории, морфология на новообразуванията(морфологични кодове)за идентифициране хистологичните видове на новообразуванията.Тъй като тези кодове(морфологични кодове)използват същите буквено-цифрови знаци, както някои от болестите на костно-мускулната система, те не следва да бъдат използвани в документи, които ще бъдат групирани по ДСГ.Том 1 съдържа още специални списъци за статистическа разработка на данните за смъртността и заболеваемостта, дефиниции, номенклатурни правила.

Том 2 е ръководство с инструкции за работа.

Том 3 е Азбучен указател на класификацията.Той съдържа три указателя:

-Раздел 1:Азбучен указател на болестите и естеството на травмата.
-Раздел 2:Указател на външните причини на травмата.
-Раздел 3:Таблица на лекарствата и химическите вещества.

II. Структура на МКБ 10

Класовете за епидемичните болести, общите болести, болестите на развитието(психични и поведенчески разстройства), и травмите включват”Специални групи”.Класовете от “Локални болести” са подредени по локализация за всяка от основните системи на организма.Класовете от “Специални групи” имат предимство тогава, когато има съмнение относно мястото на вписване на дадено състояние-използването на кодовете от класовете от “Специални групи” има предимство пред кодовете от “Локални болести”.

Тризначни категории:

Те се състоят от три знака и описание.Тези кодове се наричат още кодове на рубрика, и това не са коректни кодове, т.е. изисква се да се постави 4-ти или 5-ти знак.Всеки клас е разделен на еднородни блокове от тризначни категории.

Четиризначни категории:

Четиризначните подкатегории могат да посочват различните локализации или варианти, ако тризначната категория е за една болест или пък отделните болести, ако тризначната категория е за група от състояния.Четвъртият знак .8 се използва за “други” състояния, принадлежащи към тризначната категория, а .9-за неуточнено състояние или форма на заболяването.

Петзначни подкатегории:

Нивата на петия знак отразяват характеристика, различна от тази на четвъртия знак.Те се намират в:

Клас ХIII-“Болести на костно-мускулната система и на съединителната тъкан”-подразделения по анатомична локализация.
Клас ХIХ-“Травми, отравяния и някои други последици от въздействието на външни причини”-подразделения за посочване на открити или закрити счупвания, и на вътречерепни, вътрегръдни и вътрекоремни травми с или без открита рана.
Клас ХХ-“Външни причини за заболеваемост и смъртност”-подразделения за вида дейност, извършвана по време на събитието.

III. Условности в МКБ 10:

Том 1:
-упътващи забележки-в началото на класа, в началото на блока и под тризначните или четиризначните кодове.
-термини на включванията-вътре в категориите или подкатегориите биват вписвани обикновено и други диагностични термини.Те са известни като термини на включванията и са примери за диагностични твърдения, класифицирани в съответната тризначна категория или четиризначна подкатегория.Термините на включванията могат да бъдат сходни състояния или синоними.

Пример: I25.2 Стар инфаркт на миокарда
Оздравял инфаркт на миокарда
Прекаран инфаркт на миокарда, диагностициран с ЕКГ или друго специално изследване, но с липса на симптоматика в момента.
-забележки “включва”-диагностичните описания, които са общи за цял диапазон от категории или за всички подкатегории на една тризначна категория, биват посочени веднага след заглавието на класа, блока или категорията.

Пример: Клас I “Някои инфекциозни и паразитни болести”(A00-B99)
Включва:болести, които обикновено се разглеждат като предаващи се или трансмисивни.

-невключвани термини-някои рубрики съдържат списъци на състояния, които са предшествани от думата ”не включва”.Макар заглавието да подсказва, че някои термини следва да бъдат класифицирани тук, те биват класифицирани другаде.
-речникови описания(във вид на тълкования)-Клас V “Психични и поведенчески разстройства” включва речникови описания, за да посочи съдържанието на рубриката, тъй като терминологията на психичните разстройства варира много в различните страни, като едни и същи термини биват използвани за описание на доста различни състояния.
-система за кодиране със знаците “кръстче” и “звездичка”-основният код се отнася до главната диагноза, която е отбелязана с кръстче (+), а допълнителният код е отбелязан със звездичка (*).Принципът на международната класификация на болестите се състои в това, че кодът със знак “кръстче” е основен и трябва да стои винаги на първо място.Кодът със знак “звездичка” никога не бива да бъде използван самостоятелно или като код за главна диагноза.
-забележка “използува се допълнителен код”-забележката в Табличния списък(Том 1) след началото на клас, блок или тризначен категория ”при необходимост от....... се използува допълнителен код” показва случаите когато се използуват два кода, за да бъде пълно описанието на състоянията на болния.

Пример: Мозъчносъдови болести(I60-I69)-при необходимост от посочване наличието на хипертония се използва допълнителен код.

Инфекциозният агент трябва да бъде идентифициран с втори код, когато тази информация не е посочена в заглавието или в рубриката за инфекция в класовете за системите на организма.

Лекарството или токсичният агент, причиняващи болестен процес трябва да бъдат идентифицирани чрез втори код, ако има указанието”При необходимост от идентифициране на причината се използва допълнителен код за външни причини(клас ХХ).
-пунктуация в Табличния списък(Том 1).
1.обикновени скоби( )се използуват в три положения:заграждане на допълнителни думи, които могат да стоят след диагностичен термин, но не засягат номера на кода, заграждане на кода, отнасящ се за невключвания термин, заграждане на тризначните категориите, включени в този блок.
2.средни скоби [ ] се използуват за заграждане на синоними, алтелнативни думи или пояснителни изрази, за препращане към обявена преди това група от четиризначни подразделения, които са общи за ред категории.
3.двоеточие се използува при изброяване.
4.големите скоби { } означават, че при изброяването на включвани или невключвани термини нито предхождащият ги термин, нито последващите ги думи са пълноценни термини.Който и да е от термините преди големите скоби следва да бъде уточнен от един или повече от термините, които се намират след скобите.
5.точка и долна чертичка ._-означава, че има четвърти знак, който следва да бъде открит в подходящата категория.
6.съкращения-БДУ(без други уточнения или неуточнен).
7.НКД-некласифицирано другаде-някои уточнени форми на посоченото състояние могат да бъдат открити в други части на класификацията.
-друга терминология:
1.”С”, “със споменаване за”, “свързан с” или “в” в заглавията-и двата елемента в заглавието трябва да присъстват в диагностичното твърдение, за да бъде вписан кодът, включващ твърдението “с”.
2.”Без” и “несвързан с” в заглавията-посочената единица не трябва да присъства в диагностичното твърдение, когато категорията съдържа думите “без” и “несвързан с”.

Пример: I12.0 Хипертоничен бъбрек без бъбречна недостатъчност.
3.”Причинен [предизвикан] от” и “с прояви на” в заглавията-тези твърдения сочат зависимост между състоянията в заглавието.Историята на заболяването трябва да показва причинно-следствена връзка, за да бъдат вписани такива кодове.

Пример: В22.0 Болест, предизвикана от HIV-вируса, с прояви на енцефалопатия.
Може да бъде вписан единичен или единичен комбиниран код когато указателят идентифицира зависимостта между двете състояния.
4.”И” означава “и/или”.

Том 3:
-Раздел 1 е “Указател на болестите, синдромите, патологичните състояния, травмите, признаците, симптомите и на другите причини за обръщане към здравните служби”.
-Раздел 2 е “Указател на външните причини за травми”.
-Раздел 3 е “Таблица на лекарствата и другите химически вещества”, които причиняват отравяния или други неблагоприятни ефекти.За всяко вещество Таблицата дава кода на отравянето и кодовете на външните причини за случайно отравяне с вредни вещества или случайно излагане на действието им, кодове на умишленото отравяне, код за случаите, когато не е изяснено дали действието е случайно или умишлено, и кодовете на причинените неблагоприятни реакции при правилно назначени за лечение лекарствени средства.
-Водещи термини-водещите термини са отпечатани с черен шрифт без отстъп(тире)във всяка колона на Азбучния указател, а другите термини (модифициращи или уточняващи) са на различни нива на отстъп под основния термин.Водещите термини могат да бъдат съществителни или прилагателни имена, епоними или съкращения.Преди всичко това са състояния, но някои от водещите термини са анатомични локализации.Указателят включва повечето от употребяваните сега диагностични термини, включително неточните и нежелателните термини.
Много състояния могат да бъдат намерени на повече от едно място в Указателя.

Пример: Бронхит
-хроничен
--причинен от
---радиация J70.0

Ако за четвъртия знак е дадена само долна чертичка, той трябва да бъде намерен в забележка в Указателя или в Том 1.

Кодирането не може да бъде успешно, ако се използува само Указателят.Всичките кодове, намерени в Указателя, трябва да бъдат проверени в Табличния списък, който може да включва забележки или указания за избрания код.

-други условности в Указателя:
1.обикновени скоби ( )-за заграждане на несъществени модифициращи термини.
2.кръстосани препратки:“вж.” и “вж.също”-изисква кодиращото лице да се отнесе и към друго място в Указателя.

Пример: Дишане
-тежко(вж.също Хипервентилация).