Образна диагностика на сърдечно-съдовите заболявания 2

ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА
НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВИТЕ
ЗАБОЛЯВАНИЯ
БОЛЕСТИ НА ПЕРИКАРДА И
МИОКАРДА
СЪРДЕЧНИ ТУМОРИ
Централна медицинска библиотека, МУ – София
2016
Медицински редактори:
Проф. Теменуга Донова
Доц. Елисавета Вълчева
Рабхат Шабани Камелия Генова
Емил Манов Весела Стойнова

ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ
БОЛЕСТИ НА ПЕРИКАРДА И МИОКАРДА. СЪРДЕЧНИ ТУМОРИ
© Рабхат Шабани, Камелия Генова, Емил Манов, Весела Стойнова, автори
Българска
Първо издание
Медицински редактори:
Проф. Теменуга Донова
Доц. Елисавета Вълчева
© Централна медицинска библиотека, МУ – София, издател
Българска
Първо издание
ISBN 978-954-9318-79-1

Съдържание
Използвани съкращения. .......................................................................................................4
І. Образна диагностика при болести на перикарда. ...........................................................5
1. ЕхоКГ оценка при заболявания на перикарда. ......................................................5
2. Кардиомагнитнорезонансна томография

при заболявания на перикарда . ............................................................................25
3. Компютърна томография
при заболявания на перикарда. .............................................................................46
II. Образна диагностика при болести на миокарда. ..........................................................53
1. ЕхоКГ оценка при заболявания на миокарда . .....................................................53
2. Кардиомагнитнорезонансна томография
при заболявания на миокарда . ........92
3. Компютърна томография при заболявания на миокарда. .................................116
IIІ. Образна диагностика на сърдечни тумори. ..............................................................121
1. ЕхоКГ оценка на сърдечни тумори . ...................................................................121
2. Кардиомагнитнорезонансна томография на сърдечни тумори . ......................144
3. Компютърна томография
на сърдечни тумори . ............................................................................................160
Библиография. .................................................................................................................169X

4
Използвани съкращения
AMVL – предно митрално платно
AR – аортна регургитация
ASD – междупредсърден дефект
CD – цветен Doppler
CFR – coronary flow reserve
CWD – непрекъснатовълнов Doppler
EPSS – E-point of septum separation
IVRT – време на изоволуметрична релаксация
LA – ляво предсърдие
LV – лява камера
LVOT – изходящ тракт на ЛК
NYHA – Нюйоркска сърдечна асоциация
PMLV – задно митрално клапно платно
PWD – пулсов Doppler
RA – дясно предсърдие
RV – дясна камера
SR – strain rate
ST – Speckle Tracking
TAPSE – tricuspid anular plane systolic excursion
TDI – тъканен Doppler
WMSI – Wall Motion Score Index
АоК – аортна клапа
БТЕ – белодробен тромбоемболизъм
ЗСЛК – задна стена на ЛК
КМП – кардиомиопатия
КТ – компютърна томография
ЛК – лява камера
ЛКХ – левокамерна хипертрофия
МДКТ – мултидигитална компютърна томография
МР – митрална регургитация
МРТ – магнитнорезонансна томография
ПМП – предно митрално платно
ФИ – фракция на изтласкване
ХКМП – хипертрофична КМП
ЯМР – ядрено-магнитен резонанс
В ръководството са използвани собствени фигури и образи, както и такива,
предоставени за свободно ползване във виртуалното пространство.

5
І. Образна диагно стика
при болести на перикарда
1. ЕхоКГ оценка при заболявания на перикарда
Ултразвуковото изследване е един от най-сигурните диагностични
методи за откриване на функционални и структурни аномалии в пери-
карда.
Анатомия и физиология на перикарда
Перкардът е торбичка, разположена около сърдечния мускул, коя-
то се състои от два серозни листа, оформящи затворено пространство.
Висцералният (вътрешният) перикард е разположен върху епикардната
повърхност на сърцето. Париеталният (външният) перикард представля-
ва плътна тънка структура, която е разположена от страната на плеврата
и сухожилната централна част на диафрагмата отдолу. Около дясната
и лявата страна на сърцето и сърдечния връх перикардното простран-
ство представлява проста елипсовидна структура, следваща формата
на сърдечните кухини. Париеталният и висцералният перикарден лист
обгръщат и началото на големите сърдечни съдове. Перикардното прос-
транство обхваща дясното предсърдие отпред и отстрани около горна и
долна празна вена близо до зоната на вливането им. Отгоре перикардът
се разпростира върху малка площ по протежение на големите кръвонос-
ни съдове, като образува малък „джоб“. Тази кухина се обозначава като
„напречен синус“. Перикардното пространство се разпростира странич-
но към лявото предсърдие като сляпо завършващ джоб, обхващащ че-
тирите белодробни вени. Тази част от кухината е известна като „скосен
синус“ (фиг. 1).

6
Горна празна вена
Дясна белодробна артерия
Разрез на
перикардната обвивка:
Около артериите
Около вените
Десни горна и долна
белодробни вени
Аортна дъга
Лява белодробна артерия
Възходяща аорта
Белодробен ствол
Леви горна и долна
белодробни вени
Разрезен ръб
на фиброзния
перикард
Фиг. 1. Анатомия на перикарда. Изглед към задната стена на перикардната торбичка,
след като сърцето е било отпрепарирано от големите съдове
В перикардното пространство обикновено се съдържа малко количе-
ство течност (5–10 ml), която може да бъде видяна с помощта на ехокар-
диографията. Най-ясно се визуализира под нивото на митралния пръс-
тен от парастернална позиция по дългата ос.
Перикардът изолира сърцето от останалата част на медиастиума, от
белите дробове и плевралното пространство, като по този начин оформя
защитна бариера срещу инфекции. Освен това той редуцира триенето на
сърцето с околните структури по време на работата му. В допълнение,
полуригидният характер на перикарда играе важна роля и при разпре-
деляне на налягането в камерите по време на диастолното им пълнене.
Болестните процеси като възпаление, задебеляване или натрупване на
течности могат да бъдат обективизирани чрез ехокардиографското изо-
бразяване.
Перикардит
Основни принципи
Перикардитът е възпаление на перикарда и може да се дължи на ши-
рок спектър от причини, включвайки бактериални и вирусни инфекции,

7
травматизъм, уремия, трансмурален миокарден инфаркт, автоимунни за-
болявания и др.
Най-честите причини за болести на перикарда са:
І. Инфекциозни:
• вирусни
• бактериални (Staphylococcus, Pneumococcus, Tuberculosis)
• паразитни (Echinococcus, Amebiasis, Toxoplasmosis)
ІІ. Малигнени:
• метастатичен (например меланом)
• при засягане по съседство от белодробен карцином, рак на гърдата
• първични сърдечни тумури
ІІІ. При неинфекциозен възпалителен процес:
• след миокарден инфаркт (синдром на Dressler)
• уремия
• системни възпалителни болести (lupus, sclerodermia)
• посткардиотомен синдром
• лъчетерапия
ІV. При вторични комуникации между перикард и сърдечни ку-
хини:
• огнестрелна и прободна гръдна травма
• посткатетърни процедури
• руптура на лява камера в хода на остър миокарден инфаркт
• аортна дисекация
V. Идиопатичен.
Ехокардиографски подход при клинично съмнение за
перикардит
При пациенти със съмнение за перикардит, ехокардиографията може
да обективизира наличието на различно количество перикарден излив,
задебеляване на перикарда със или без излив, сраствания между двата
перикардни листа. Перикардният излив се разпознава като тъмна ивица
около сърцето (фиг. 2).

8
Фиг. 2. Ехокардиографски изображения на перикарден излив от
различни позиции
На 2D ехокардиография задебеляването на перикарда предизвиква
усилена ехогенност. На М-mode обикновено се регистрира като множе-
ство паралелни отражения зад задната стена на лявата камера (фиг. 3) .
Диагностика на перикардния излив
Чувствителността и точността на ехокардиографията като метод за
диагностициране на перикардните изливи са много високи. Диагнозата
основно се прави чрез 2D-трансторакално ехокардиографско (ТТЕ) изо-
бразяване от различни позиции, а трансезофагеалната ехокардиография
(ТЕЕ) понякога помага при диагностицирането на ограничени изливи.
Дифузни изливи
Перикардният излив се визуализира като тъмно пространство, раз-
положено непосредствено около сърдечните структури. При липсата на
анамнеза за известна болест на перикарда или хирургична намеса пери-
кардният излив обикновено е дифузен и симетричен с ясно отслояване
на париеталния и висцералния перикард.

9
Фиг. 3. 2D- и М-mode изобразяване на перикарден излив. А. Наблюдава се много
малък перикарден излив зад лява камера (стрелката) при 2D-изобразяване. B. М-mode
режимът показва малкия излив по-ясно като по-добре различимо заднo анехогенно
пространство в систолата, отколкото в диастолата (стрелката)
Анехогенните или хипоехогенните зони пред дясна камера при от-
съствие на излив зад ЗСЛК обикновено се дължат на мастни отлага-
ния в перикардното пространство. M-mode изображенията са полезни,
особено при малки изливи (фиг. 3). Чрез тях може много добре да се
обективизира и измери сепарацията от епикарда в систола и диастола.
Точното измерване на отслояването в различните зони от стандартни-
те позиции е много по-информативно за проследяване динамиката на
перикардните изливи, отколкото опитите за измерване количеството на
колекцията.
Апикалният прозорец е подходящ за оценка на изливи с латерална,
медиална и апикална локализация. При апикалния четирикухинен срез
наличието на ограничено хипоехогенно пространство над дясна камера
е суспектно за плеврална колекция. Епигастралният прозорец дава въз-
можност да се види съществуваща течност между диафрагмата и дясна-
та камера. Този достъп е особено полезен при ехографски асистираната
перикардиоцентеза (фиг. 4).
Приема се, че когато сепарацията между висцералния и париетал-
ния перикард е < 0.5 сm (< 100 ml), е налице малък перикарден излив.
Когато е от 0.5 до 2 сm (100–500 ml), изливът е умерен и когато е > 2
сm (> 500 ml), е голям. Други методи за определяне на големината на

10
перикардния излив рядко се налага да бъдат използвани в клиничната
практика.
Фиг. 4. Размер на перикардния излив. Размерът на перикардния излив се оценява
основно качествено, като измерването на разстоянието между епикарда и перикарда е относително информативно при определяне на количеството. Пациентът на фигура А е с умерен излив (максимална перикардна сепарация 0.5 и 2 сm). На фигура В е
представен пациент с голям излив (сепарацията, посочена със стрелките, е повече от
2 сm )
Ограничени изливи
След сърдечна хирургия или перкутанни коронарни процедури, как-
то и при пациенти с рецидивиращи перикардни заболявания, перикард- ният излив може да бъде ограничен. В тези случаи течността е локали- зирана в малки или по-големи, септирани от сраствания пространства. Диагностицирането на ограничения перикарден излив е много важно, защото може да настъпи компрометиране на хемодинамиката дори при малки изливи, локализирани например около ляво и/или дясно предсър- дие.
Хеморагичните изливи се изобразяват с плътност, подобна на
тази на миокарда Интраперикардните структури са трудни за ехокар- диографска диагностика и единствено изобразяването на плътни ехо- маси между двата листа предполага наличието на туморна формация. Проникването на въздух в перикардната кухина (пневмоперикард)

11
обикновено се дължи на оформила се комуникация след езофагеална
перфорация и затруднява в значителна степен визуализацията на сър-
дечните структури.
Разграничаване на перикарден
от плеврален излив
Изливът около ляво предсърдие на практика се лимитира от отраже-
нието на париеталния перикард около белодробните вени. Поради това
е по-вероятно количеството течност, изобразяващо се зад ляво предсър-
дие, да е плеврален излив, отколкото перикарден. Визуализацията на
анехогенно пространство от парастернална позиция по дългата ос на
сърцето (фиг. 5) е полезен маркер за разграничаване между перикарден
и плеврален излив. Всъщност наличието на течност пред низходящата
аорта обикновено се дължи на перикарден излив, докато при пле