Остри респираторни инфекции

АСЕН КУЦАРОВ
ОСТРИ
РЕСПИРАТОРНИ
ИНФЕКЦИИ
клиничен справочник
•

VL
¥
'4 ' и
f

/i
' I
polpharma
София, 2019 г.

АСЕН КУЦАРОВ
ОСТРИ
РЕСПИРАТОРНИ
ИНФЕКЦИИ
клиничен справочник
София, 2019 2.

ОСТРИ
РЕСПИРАТОРНИ
ИНФЕКЦИИ
клиничен справочник
© АСЕН КУЦАРОВ
ISBN 978-619-91281-0-7

ПРЕДГОВОР
В продължение на много години острите респираторни инфекции (ОРИ) и гри­
път заемат значимо място в човешката патология. Най-често се причиняват от
вируси. Според редица изследователи вирусите ОРИ съставляват около 90% от
всичките ОРИ. Познати са повече от 200 вируси. Най-често се установяват; грип­
ни, парагрипни, риновируси, аденовируси, корона вируси, коксаки вируси, респира-
торно-синцитиален вируси и др. Честотата на ОРИ инфекциите непрекъснато
нараства. Този факт се обуславя от съвременния начин на живот и редица социал-
но-икономичски условия. Според някои изследователи за период от една (2010-2011)
година в Русия честотата на ОРИ е нараснала с 21,6%, а тази на грипа почти два
пъти, като достига честота от 417 болни на 1000 души в епидемичния период. ОРИ
заемат водешо място в структурата на детските заболявания и съставляват
90% от болестите на дихателната система. Засягат масово децата на възраст
2-6 години. За разлика от честотата им при възрастните, която е до 4 епизода
годишно, при децата е двойно по-голяма.
Установено е, че повтаряшите се респираторни инфекции в детската въз­
раст, спомагат за формиране на придобития имунитет, но от друга страна чес­
тите рецедиви способстват развитието на хронични заболявания на дихателна­
та система. Нелекуването и/или неправилното лечение създава предпоставки за
протрахиране и хронифициране. Рецидивирашите инфекции на дихателната сис­
тема са ключ за развитие на хронични аденоидити и тонзилити, обструктивни
бронхити, рецидивираши ларинготрахеити, бронхиална астма, водеши до повишена
сенсибилизация на организма и формиране на функционални нарушения на сърдеч-
но-съдовата и дихателна система. И не на последно място високата честота на
ОРИ е пряко свързана със значителни социално-икономически разходи.
Горните дихателни пътиша от една страна представляват бариера, а от
друга входна врата за патогенни микроорганизми. Бариерната функция на горните
дихателни пътиша обуславя като цяло естествената зашита на организма и в
частност тази на респираторния тракт. При попадане на микробен причинител/и
върху лигавицата на респираторния тракт възниква зашитна реакция от страна
на макроорганизма, включваша две форми на протекция: мукоцилиарна и имунна.
При физиологични условия зашитната система на организма възпрепятства раз­
пространението на вируси и бактерии в дихателните пътиша.
През последните десетилетия се подобриха значимо възможности­
те за диагностика и лечение на острите респираторни инфекции. Базирай­
ки се на доказателствата на медицината се създадоха терапевтични алго­
ритми. Установи се, че ранното включване на антибактериални средства не
намалява риска от бактериални усложнение и не променя хода и тежестта на
протичане на заболяването, а напротив създава предпоставка за възникване на ре-
зистентност, разпространение на резистентни бактериални шамове в об-
шеството и проява на странични ефекти.
Авторът
3

СЪДЪРЖАНИЕ
1. Остър риносинуит 5
2. Остър среден отит 19
3. Остър фарингит 30
4. Остър тонзилофарингит (ангина) 32
5. Остър ларингит 38
6. Субхордален ларингит 40
7. Остър стенозиращ ларинго-трахеобронхит 43
8. Остър бронхит, трахеобронхит 46
9. Бронхопневмия 49
10. Крупозна пневмония 53
11. Кашлица - диференциална диагноза и терапевтичен подход на острата
кашлица 56
12. Синдром „често боледуващо дете" 62
13. Алгоритъм за иницииращо лечение на остри респираторни инфекции 68
14. Литература 70
4

1.
ОСТЪР РИНОСИНУИТ
(RHINOSINUITIS ACUTA)
Въведение
Острият риносинуит (ОРС) представлява възпаление на лигавииата на
носа и околоносните кухини с внезапна клинична симптоматика и давност не
повече от 4 седмици. ОРС протича със следната клинична симптоматика,
присъстваща в различна комбинация: затруднено носно дишане, патологична с
различна оцветеност и гъстота носна секреция, главоболие (проектиращо се
в околоносните кухини), нарушено и/или липсващо обоняние.
ОРС при децата представлява възпалителен процес на лигавицата на
носа и околоносните кухини с внезапна поява и развитие, характеризиращо
се с два или повече симптома. Последните включват: затруднено носно ди­
шане, непрозрачен носен секрет или кашлица, характеризираща се с нощна
динамика.
Рецидивиращ остър риносинуит - 4 или повече епизода на остър рино­
синуит за една година с наличие на безсимптомни периоди.
За разлика от бактериалния PC, при вирусния типичните симптоми про­
дължават не повече от 10 дни. Според EPOS (2012) съществува и т.н. остър
поствирусен риносинуит, за който се счита този при който след 5 ден от
началото на заболяването се влошава клиничната симптоматика или послед­
ната персистира повече от 10 дни, като продължава до 12 седмици.
Епидемиология
Обикновено ОРС се развива на фона на остра респираторна вирусна ин­
фекция (ОРВИ). ОРС се характеризира със сезонност, която се обуславя от на­
растващата му честота през есента и зимата и сравнително ниската през
пролетните и летните месеци. Честотата при възрастните е между 1-3 инфек­
ции на година, като последните се припокриват с клиничните прояви на ОРВИ.
Честотата на ОРС в детската възраст достига до 10 епизода годиш­
но. Проведените компютърно томографски (КТ) и магнитно-резонанси (МРИ)
образни изследвания при такива пациенти демонстрират засягане на около­
носните кухини при ОРВИ в 95% от случаите, което налага въвеждането на
понятието остър риносинуит. Преминаването на острия вирусен риносинуит
5

в остър бактериален риносинуит се установява от 0,2-2% от възрастните и
go 5% при децата.
Установено е, че 8,4% от населението на Англия развиват поне един епи­
зод на ОРС в годината. В САЩ 2-10% от визитите при лекари (ОПЛ и Оторино-
ларинголози) са по повод ОРС.
ОРС е петата по честота причина за назначение на антибиотик. В САЩ
9% от антибиотичните прескрипции при възрастни и 21% при децата са за
лечение на ОРС.
Класификация
Според характера на протичане риносинуитът се класифицира на остър и
рецидивиращ остър риносинуит. Критериите за поставяне на диагнозата вкл.
специфичната симптоматика и продължителност на оплакванията до 4 сед­
мици с тенденция за пълно обратно развитие, т.е. възстановяване. За реци­
дивиращ ОРС се говори при 4 епизода на ОРС годишно, като периодите между
тях са поне 8 седмици на пълно клинично здраве и отсъствие на лечение.
Според локализацията на възпалителния процес различаваме максиларен,
сфеноидален, фронтален и етмоидален риносинуит. Много често се засягат
повече от една околоносна кухина, поради което е прието заболяването да
се означава като остър пансинуит. В детската възраст след раждането са
развити етмоидалните и в незначителна степен максиларните синуси, което
обуславя и тяхното засягане при ОВИ. фронталните и сфеноидалните синуси
се развиват в по-късните етапи от живота на детето, поради което тяхното
ангажиране във възпалителния процес на носа и околоносните кухини е най-ра-
но във възрастта 4-8 години.
Според тежестта на протичане ОРС се класифицира на; леко, умере-
но-тежко и тежко протичащ. Като тежестта на протичане се определя от
субективната оценка на пациента, относно клиничната симптоматика.
Етиология
ОРС е предимно вирусно заболяване, като 50% от причинителите са рино-
вируси. Вирусният PC е една от типичните прояви на ОРВИ. Освен риновируси
се установяват също грипни, парагрипни, респираторно-синцитиален вирус,
аденовируси (често предизвикващи ОРС и аденоидити в детската възраст) и
коронавируси.
Проведени мета анализи, чрез използване на културелни методи за иден­
тификация на бактерии при ОРС чрез пунктат от околоносните кухини и се-
6

kpem om среден носен ход, установяват липса на бактериален растеж при 61%
от пунктата и 32,9% от секрета от среден носен ход.
Спектърът на патогените при бактериалния PC е относително постоя­
нен през годините на проучване. Като в 70-75% се установяват S. Pneumonie и
Н. influenzae.
Освен горе споменатите бактериални патогени се изолират също S.
pyogenes (8%), S. aureus и М. catarrhalis.
Анаеробни микроорганизми участват във възпалителния процес на носа и
околоносните кухини средно при 10% от възрастните пациенти, като това са
преди всичко одонтогенни и усложнени форми на ОРС.
Ролята на атипични причинители и вътреклетъчни бактерии в етиоло­
гията на острия бактериален риносинуит е съмнителна.
Патогенеза
Пусков момент за развитието на ОРС се явява вирусната инфекция
(ОРВИ). Вирусната инфекция предизвиква тежки увреждания на респираторния
епител, които са особенно изразени при аденовирусните инфекции с наруше­
ние в мукоцилиарния клирънс. Максимумът на тези увреждания достига към
7 ден от началото, а за пълното възстановяване на ресничестия епител са
необходими 3 седмици.
Патогенезата на ОРС практически се свързва със застой на секрет и на­
рушения въздухообмен на носа и околоносните кухини. Тези промени създават
предпоставка за задържане на патогени и продължителен контакт с лигави­
цата, обуславяши адхезията и възпалението.
Допълнителен фактор за развитието на ОРС е „подсмърчането", резул­
тат на който е повишаване на налягането в носната кухина с 60-80 мм воден
стълб и проникване на инфектирани секрети в околоносните кухини през из­
ходните отвърстия.
Ролята на анатомичните аномалии и деформитети в патогенезата на
ОРС е недоказана. Една от най-честите структурни аномалии, изкривената
носна преграда и ролята й в развитието на ОРС е недостатъчно изследвана.
Ролята на алергичния ринит, като предразполагащ фактор за развитие
на ОРС звучи логична, но изследванията насочени към лечение и контрол (иму­
нотерапия) над заболяването не намаляват риска от развитие на ОРС при
тези болни.
7

Диагностика
Целта на изследване на болни със съмнение за ОРС са:
1. Потвърждаване на диагнозата.
2. Установяване на формата (вирусна, бактериална), разпространението
и тежестта на заболяването.
Диагнозата на ОРС се базира основно на специфичните клинични симпто­
ми на заболяването, установени чрез анамнезата.
Основните клинични симптоми са: затруднено носно дишане, главоболие,
патологична непрозрачна носна секреция, заглъхване на ушите и чувство на
пълнота, фебрилитет и кашлица. Кашлицата е особено характерен симптом
на детския ОРС. <