Първа част акушерство

Оплождане. Фази на развитие на плодното яйце.

При половият акт спермата се излива предимно в задния влагалищен свод. Моторната активност на матката при полово сношение е особено силно изразена през времето на оргазма, когато се забелязва съкращение на целия полов апарат. В резултат на тези съкращения се отделя секрет от цервикалните жлези и става навлизането на сперматозоидите в матката, а от там в тръбите, където те живеят приблизително 2 дни.
Перисталтичните движения на тръбите осигуряват контакта на яйцеклетката и сперматозоида и помагат за оплождането. Оплождането се извършва от един от милионите сперматозоиди, отделени при еякулация. Останалите достигнали до яйцеклетклетката, улесняват по ензимен път пенетрацията на оплождащия сперматозоид. По повърхноста на яйцеклетката, срещу главичката на сперматозоида се образува издутина – възприемащо хълмче - през която сперматозоида навлиза. Обвивките на яйцеклетката: corona radiate и zona pellucid, представляват последното препятствие, което най-жизнеспособният сперматозоид трябва да преодолее. Това става благодарение на хиалунидазата, която разтваря хиалуроновата киселина, съдържаща се в клетките на обивките. След като навлезе в протоплазмата на зрялата яицеклетка, полуядрото на сперматозоида ( ½ от броя на хромозомите) се слива с полуядрото на яйцеклетката – образува се зигота. След внедряването на сперматозоида в яйцеклетката около нея се образува особена обвивка, която пречи на другите сперматозоиди да проникват в нея. С това процесът на олождане е завършен.
От времето на овулацията до попадането на яйцеклетката в маточната кухина минават 6-8 дни, а имплантацията в маточната кухина става след около два дни.
Фази на развитие на плодното яйце до и след имплантация: Бластогенеза - Период на делене – 2, 4, 8 ... и т.н. Към 50-60 час се образува морула (купчинка от клетки). Бластомерите секретират течност и на 3-4 ден от оплождането се образува - бластоцист - мехурче изпълнено с течност. Тогава zona pellucida започва да се разкъсва, яйцето увеличава размерите си и към 5-6 ден попада в маточната кухина. В продължение на около 48 час бластоциста остава свободен в маточната кухина.
Нидация - Започва към 7-мия ден след оплождането и продължава 40 часа. Зародиша напълно потъва във функционалния слой на ендометриума, който е в секреторна фаза. Под влияние на отделените от трофобласта протеолотични ензими се образува имплантационната ямка, в която се излива кръв. В първите дни храненето на зародиша е именно от тази кръв. При наличиена бременност ендометриума отговаря с т.нар. децидуална реакция. Лигавицата набъбва и в нея се оформят характерните децидуални клетки. С нарастването на оплоденото яйце, децидуата се разделя на 2 слоя: decidua capsularis (повърхностен) и decidua basalis. Частта, която покрива маточната кухина се означава като decidua vera. Синцитио - трофобласта (повърхностния слой) произвежда ЧХГ, който спомага да не дегенерира жълтото тяло, а също и неговата ендокринна функция (прогестерон). Непосредствено след нидацията зародиша „потъва” в ендометриума.
Периодът на имплантация е критичен период в ембриогенезата. Нормално бластоцистът се имплантира по задната стена на матката и порядко странично. Имплантирането близо до цервикалния канал е свързано с усложнения по време на бременността и раждането. Много рядко при ту барен стерилитет – в тръбата или още по- рядко в коремната кухина.
Интраутеринният живот на плода се дели на 2 периода:
1. ембрионален – периодът от забременяването до края на 9г.с.
а. Яйце- периода от оплождането до раните стадии на нидацията, т.е около
2 седмици след оплождането./4 г.с./
б. Ембрион/зародиш/ - 5 - 9 г.с. Хориалния сак е с диаметър около 10мм. Налице са хориални въси, равномерно разпределени по цялата повърхност на хориона.
2. фетален–Плод (фетус) - от 10 г.с до до края на бременността. Период на органогенеза. Плодът се нарича фетус.




Плацента. Образуване, строеж, функции.

Плацентата се формира в края на третия лунарен месец от ресните на chorion frondosum и от decidua basalis. Най- често мястото на образуване на плацентата е по предната или задната маточна стена и към фундуса на матката. Когато плацентата се развие в долния утеринен сегмент, говорим за ниско прикрепена плацента. Ресните на chorion frondosum не разтапят напълно decidua basalis. От нея остават части, които се запазват и стоят като вертикални прегради между въсите – това са плацентарните септи – septa placentae. Те разделят плацентата на 8 - 20 сегмента, наречени котиледони. Всеки котиледон има самостоятелно кръвообращение. Отделните котиледони не се различават един от друг. В края на бременността плацентата представлява кръгло или овално образование. Има размери 18/20 см. и дебелина около 3 см.Теглото и е между 400 и 600 грама.
На плацентата се различават две повърхности: placenta fetalis et placenta materna.
Placenta fetalis – от към плода плацентата е покрита с амнион.
Placenta materna – материнската повърхност е покрита с децидуа от спонгиозния слой.
Хориалните въси са изградени от съединителнотъканно краче, в което преминават кръвоносни съдове.
Плацентата като самостоятелен орган изпълнява две основни функции: метаболитна и хормонопродуцираща. Тя извършва преноса на всички необходими продукти за развитието на плода от и към майчиния организъм и синтезира или метаболизира необходимите за поддържане на бременността хормони и ензими. На практика тя служи като бял дроб, гастроинтестинален тракт, бъбрек и комплекс от жлези на плода.
Фетоплацентарен обмен – основни функции на плацентата:
пренасяне на кислород от майката към плода
доставяне на хранителни субстанции за плода
отделяне на метаболитни продукти от обмяната на плода Интервилозните пространства са депо на майчина кръв, от които се пренасят активно и пасивно хранителни субстанции и газове през стените на хориалните въси в кръвообръщението на плода. Същият процес протича и в обратна посока- продуктите от обмяната на плода се пренасят от феталното в майчиното кръвообръщение.
Фактори улесняващи трансфера през плацентата:
разликата в концентрацията на субстанциите в майчината и феталната кръв
скоростта на кръвотока в интервилозните пространства ❖ повърхността и свойствата на хориалните въси –7-12 кв.м.
активния транспорт през плацентата
скоростта на кръвотока в хориалните въси
Обемът на кръвта в интервилозното пространство е 250-300мл. кръвотокът през матката е 600мл/мин. по- голяма част от тази кръв преминава през плацентата. маточните контракции намаляват временно кръвотока в интервилозното пространство.
Между кръвоносната система на майката и плода няма директна връзка
през плацентарната бариера могат да преминат различни бактерии, вируси и протозои, които причиняват интраутеринно инфектиране на плода.
Кръвообръщение на плода формени елементи – произвеждат се в:
жълтъчния мехур – в началото
м.л. II - III – черния дроб
м.л. III - VI – костния мозък
след м.л. VI – и слезката
Количеството на формените елементи и хемоглобина у плода е по- голямо отколкото при възрастен човек, и на левкоцитите – по- малко. През втората половина на бременността се изграждат белтъчните фракции съсирващи кръвта.

Фето- плацентарна циркулация: крайните разклонения на пъпните артерии донасят кръв от плода в хориалните въси, а от тук крайните разклонения на пъпната вена отвеждат кръвта към плода.
Утеро- плацентарна циркулация: артериалните маточни съдове, които довеждат майчина кръв до интервилозните пространства и венозните маточни съдове, които от отвеждат кръв, образуват маточно- плацентарното кръвообращение, в което циркулира само майчина кръв.
Между Фето- плацентарното и Утеро- плацентарното кръвообращение няма директна връзка. Обмяната на веществата между плода и майчиния организъм става чрез няколко основни процеса: проста дифузия, улеснена дифузия, активен транспорт, пиноцитоза и преминаване през клетъчни дефекти.
Плацентарна бариера – изпълнява се от два слоя на трофобласта: синцитиотрофобласта и цитотрофобласта. След 3 лунарен месец цитотрофобласта започва да губи своята цялост и остава единствено разделителното звено между майчината кръв и феталното кръвообращение остава синцитиумът.
Плацентарни хормони:
Плацентарен естроген – от синцитиотрофобласта- води до нарастване на матката, промени във влагалището и гръдните жлези.
Плацентарен прогестерон - от синцитиотрофобласта. Започва да се образува се след закърняване на corpus luteum graviditatis и ама същата функция, да поддържа децидуата. Намалява маточния тонус – „защитава бременността”- намалява чувствителността към окситоцина.
Човешки плацентарен лактоген - подготвя млечните жлези за лактация

Околоплодни ципи. Околоплодна течност. Пъпна връв

Пъпна връв / funiculus umbilicalis –Дължината и варира от 30 до 100 см. – средно около 50 см. дебелината и е около 1,5 до 2,5 см. основната и маса е съставена от специфична тъка – вартониева пихтия, покрита по цялата дължина от амнион. В пъпната връв преминават две артерии – aa. Umbilicalis и една вена – vena umbilicalis.
Видове прикрепване на пъпната връв към плацентата:
Insertio centralis - най-честото - в средата на феталната повърхност на плацентата.
Insertio lateralis - в страничните части на плацентата.
Insertio marginalis - към ръба.
Insertio vеlamentosa – към околоплодните ципи.
Усукванията на п.връв се получават от въртенията на плода в ранна бременност.

Околоплодни ципи- състоят се от:
Амнион – покрива вътрешната повърхност на ендометриума, плацентата и пъпната връв. Дебелината му е до 0,5 мм. И е лишен от нервни окончания и кръвоносни съдове. Изграден е от съединителна тъкан и ендотелни клетки. Последните имат секреторна функция - образуват околоплодната течност. Амниона е прикрепен е към хориона с рехава съединителна тъкан и лесно могат да се отделят една от друга.
Хорион – дава началото на плацентата – плацентата е продължение на хориона. Външната му повърхност е обърната към маточната стена и може лесно да се отдели от нея. В хориона няма кръвоносни и лимфни съдове и нервни окончания.
Околоплодна течност / Liquor amnii - оцветена е леко жълтеникаво и е съставена от 1 % твърда материя и 99% вода. Съдържа също фетални епителни клетки и vernix caseosa, който и придава характерния белезникав цвят. Обемът на амниотичната течност е най- голям около 38 ГС – 1000-1500 мл. След този срок до термина обемът намалява и достига 300-400мл. Обем над 1500мл. Се означава като хидрамнион/ hidramnion, а обем под 500мл. олигохидрамнион/ olygohidramnion. Плодът я поглъща и уринира в околоплодния сак. На всики 3 часа амниотичната течност се обновява. Функция на амниотичната течност:
Създава условия за свободно движение на плода и предпазва от срастване с амниона, срангулация на плодни части, притискане на пъпната връв.
Защитава от външни въздействия (натиск, удар).
Роля в обмяната на веществата- резорбция през кожата и поглъщане.
Чрез долния полюс на околоплодния мехур способства за разкритието при раждане.
От части е хранителна среда за плода.
Уеднаквява температурата около плода.



Развитие на плода – анатомични особености, размери

Продължителността на бременността е средно 280 дни - 40 гестационни седмици. Акушерските месеци са 10, всеки с продължителност 28 дена. Изчислено в календарни месеци бременността продължава 9 1/3 месеца.
Бременност = 280 дни = ML X = 40 г.с. = 9 1/3 календарни месеца
Яйце - През първите 2 седмици след оплождането се означава като яйце. Този период обхваща периода от оплождането до ранните стадии на нидацията. Яйцето не получава хранителен материал отвън.
Ембрион – от началото на 5 ГС считано от първия ден на последната редовна менструация и продължава до 9 ГС. Ембриона е с дължина 45мм. Сърцето е пропорционално по-голямо от тялото. С ултразвук се откриват сърдечни пулсации. Развиват се горните и долните крайници. Започва да се оформя пъпната връв.
Към 8 ГС - дължината на ембриона е 22-24мм. Главата му е значително голяма. Оформени са ушите и пръстите.
Плод / Fetus - от началото