Теми по патофизиология

Тема №26 „Затлъстяване. Видове, патогенеза.”

Затлъстяването е патологично състояние, характеризиращо се с повишена заболеваемост и смъртност. Характерно е с натрупване на триглицероли в мастната тъкан, поради превес на липогенезата над липолизата и покачване на телесната маса. За определяне количеството мазнини в тялото се използва ИТМ – индексът на телесната маса, който представлява отношението телесна маса/(ръст)2. ИТМ = 18,5 кг/м2 до 25 кг/м2 се приема за нормално количество на мазнини. Над 25 кг/п2 – наднормено тегло; над 30 кг/м2 – затлъстяване.
Причините на първичното затлъстяване не са изцяло изяснени. Свеждат се до фамилно предразположение на характеристики на хранене и енергоразход: мутации в гените, имащи отношение към синтеза на регулиращи фактори (лептин) относно апетита; външни фактори като качество на храната, физическа активност, трудова дейност и др.
Вторичното затлъстяване е вследствие на нервноендокринни нарушения, повлияващи цикъла на липогенеза и липолиза. Такова затлъстяване има при хипоталамични и ендокринни увреди. Затлъстяването е резултат от нарушено съотношение между липогенеза и липолиза. Осъществява се чрез хиперплазия на адипоцити (само до пубертета) и чрез хипертрофия на адипоцити. Значение има къде са натрупани мазнините.
Висцералното затлъстяване (централно) се характеризира с висока заболяемост и смъртност. Такова затлъстяване има при заседнал начин на живот и характерно за него е инсулиновата резистентност.
Подкожното затлъстяване (периферно) се наблюдава при нормален енергоразход и при него обикновено липсва инсулинова резистентност.
Първично затлъстяване. Наследствените фактори са значими, като при осиновени деца се наблюдават характеристики на затлъстяването, характерни с тези на биологичните родители. Еднояйчни близнаци, отгледани поотделно показват сходство в затлъстяването.
Мутацията на единичен ген (ob-генът) има голямо значение за развитието на затлъстяване. Продуктът на оb-гена е пептидът лептин. Лептинът се синтезира от адипоцитите пропорционално на отложените в тях мазнини. В хипоталамуса има лептинови рецептори. Когато се наситят с лептин, те подават сигнали за ситост и повишен енергоразход. При инактивация на лептиновия ген, такива сигнали не могат да бъдат подавани и се развива затлъстяване, което се повлиява от екзогенен лептин. Има случаи, при които не се повлиява от външен лептин – тогава дефектите са в лептиновите рецептори.
Всички фактори, водещ до преобладаване на липогенезата над липолизата водят до затлъстяване. Такива са:
Свързани с приема на храна;
Свързани с енергоразхода;
Директно влияещи на цикъла липогенеза-липолиза.
Прехранване. Представлява приемане на храна, надвишаващо субстратните и енергийни потребности на организма. Води до натрупване на резерви в адипоцитите под формата на ТАГ. Значение за това има удоволствието от консумацията на храни, богати на ВХ и мазнини.
Енергоразходът на организма представлява сума от енергоразходите на основната обмяна + енергоразходът за усвояване на храната + ЕР за адаптивна термогенеза + ЕР при физическа активност. Нарушението на всеки един от тези компоненти може да доведе до затлъстяване.
Промени в баланса между липогенеза и липолиза. Може да се стигне до затлъстяване дори при нормално количество консумирана храна и добра двигателна активност. Циркадният ритъм определя превалирането на липогенезата през деня и липолизата вечерта. Затова адекватното поемане на храна е обилно сутрин и на обяд, а оскъдно вечер. Така вечер енергийните нужди на организма се задоволяват чрез липолизата. Ако обилното хранене е вечер, е налице достатъчно енергия при разграждане на храната и се потиска липолизата, което води до затлъстяване.
Вторично затлъстяване. Среща се при заболявания и се осъществява по 2 механизма:
1. Положителен енергиен баланс (прехранване); или
2. Нарушена липолиза в мастната тъкан.
Усложнения при затлъстяването:
Инсулинова резистентност. Нараства при натрупване на мазнини и намалява със загубата на тегло. По-силно изразена е при висцералния тип затлъстяване. Причините са: хиперинсулинемия, която е характерна при наднорменото тегло и води до намаляване броя на инсулиновите рецептори; Повишеното ниво на СМК води до нарушаване на ефекта от инсулина в тъканите. Така е при вътреклетъчното отлагане на липиди. Затлъстелият адипоцит намалява екскрецията на адипонектин (хормон, пазител от затлъстяването);
Сърдечно-съдови заболявания: При затлъстяване е характерно наличието на хипертриглицеридемия и хиперхолестеролемия с увеличение на LDL и намалено количество на HDL и адипонектин. От това следва повишена атерогенеза и голяма честота на заболявания като ИБС, инсулт и сърдечна недостатъчност, както и хипертония.

Тема № 27: „Нарушения в липопротеиновия метаболизъм. Атеросклероза – съвременни схващания за патогенезата.”

Атеросклерозата е патологично състояние, наблюдавано у почти всеки човек. Характеризира се с увреждане на големи и средни артерии чрез отлагане на инфилтрирани с липиди плаки и фиброза с последваща съдова недостатъчност в засегнатите области. В развитите страни 50% от смъртните случаи се дължат на атеросклерозата. Причина мое да е всеки фактор, водещ до хиперлипидемия и ендотелна дисфункция. Най-важните фактори са:
Мъжки пол (или жени след менопауза) – поради липсата на естрогени и техният LDL-понижаващ ефект, дължащ се на по-големия брой чернодробни рецептори за LDL;
Семейна история с исхемична болест на сърцето и инсулти;
Първична хиперлипидемия – вроден дефицит на липопротеин липаза, дефектни LDL рецептори;
Вторична хиперлипидемия – при хипертриглицеридемия от лечение с диуретици, бета-блокери, злоупотреба с алкохол;
Тютюнопушене – увреждане на ендотелните клетки от СО;
Хипертония – увреждане на ендотелните клетки от високото кръвно налягане;
Захарен диабет – хипертриглицеридемия с хиперхолестеролемия, съчетано с намалени HDL в кръвта и хипертония и др.
В патогенезата на атеросклерозата участват два основни механизма – дислипидемията и ендотелната дисфункция. Дислипидемията се проявява с повишени нива на LDL и VLDL (хиперхолестеролемия). Ендотелната дисфункция не е задължително свързана със значими увреди на ендотела. Често е свързана с увеличен съдов пермеабилитет и увеличена адхезия и мобилизиране на левкоцити и/или тромбоцити и др.
Хиперхолестеролемията и ендотелната дисфункция водят до инфилтрация на съдовата стена с LDL. Там LDL са модифицирани и погълнати от макрофаги, които се превръщат в „пенести” клетки и образуват липидни отлагания – петна, които се преобразуват в плаки. Липидните петна са най-силно изразени в тези участъци на артериите, които са изложени на по-усилено въздействие от завихряне на кръвния поток – бифуркации, извивки, разклонения.
Патологичният процес започва с ендотелната дисфункция, при която се установява адхезия на моноцити и тромбоцити към ендотела. Моноцитите мигрират в субендотелното пространство, където се трансформират в активирани макрофаги. Тази макрофаги експресират почистващи (scavenger) рецептори, които са с висок афинитет към LDL. Увеличеният съдов пермеабилитет води до инфилтрация на субендотелното пространство с LDL. Там LDL се модифицират (най-често се окисляват или гликират). Модифицираните LDL оказват хемотаксичен ефект върху макрофагите. Активираните макрофаги фагират LDL, като ги натрупват като холестеролови естери и се превръщат в „пенести” клетки. Така се образуват липидните петна, предшестващи атеросклеротичните плаки. Липидните петна са съставени от макрофаги, пенести клетки и Т-лимфоцити. Т-Ly синтезират цитокини, чрез които се активират макрофагите, но и се стимулира миграцията и пролиферацията на гладкомускулни съдови клетки. Те синтезират колаген и протеогликани, а също и поглъщат модифицирани LDL, като също се превръщат в пенести клетки. С хронифициране на описания процес, липидните петна се превръщат в плаки, които преминават към съдовия лумен и намаляват неговата проводимост. Миграцията на гладкомускулни клетки води до фиброзиране на междуклетъчния матрикс и покриване на плаката с фиброзна „шапка”. Впоследствие плаките могат да руптурират и да индуцират тромбообразуване.
Атеросклерозата като съдово увреждане може да засегне функцията на всеки орган, като протича безсимптомно до възникване на усложнения. В коронарните артерии намаляването на лумена над 75% води до ИБС, а обтурирането им – до инфаркт на миокарда (ангиогенна некроза). В мозъка блокирането на артерия от атеросклеротични плаки води до инсулт, в коремната аорта – до отслабване на стената, аневризма и руптура.

Тема № 29: „Обща патогенеза на отока.”

Отоците представляват състояния на положителен водно-солеви баланс, при които се натрупва течност в интерстициума. В патогенезата на отока участват три основни механизма:
1. Активиране на ендокринно-бъбречните механизми, задържащи натрий и вода в организма;
2. Нарушена транскапилярна обмяна на течностите в тъканите с преобладаване на филтрационната над резорбционната сила;
3. Недостатъчен или надхвърлен лимфоотток.
Бъбречно-ендокринен оточен фактор. Има основно значение за формирането на отока. Активно участие вземат както проксималния (хемозависим) обемен регулатор, така и дисталния (хормонално зависим) обемен регулатор.
Проксималният обемен сензор се задейства на следния принцип: остър гломерулонефрит със снижена гломерулна филтрация или намалена циркулация на кръв намалена гломерулна филтрация с компенсаторен спазъм на еферентните артериоли адаптивно повишена филтрационна фракция понижено хидростатично и повишено колоидно-осмотично налягане в перитубуларните капиляри улеснена обратна проксимална тубуларна реабсорбция на Na+ и H2O повишена нето задръжка на течност (Na+ и вода) оток.
Дисталният обемен сензор (алдостерон-вазопресин зависим) включва веригата: първична секреция или ренин-медиирана секреция на алдостерон увеличаване броя на активните Na+ транспортери в дисталните тубули повишена реабсорбция на Na+ (и малко H2O) повишено осмотично налягане в екстрацелуларното пространство стимулация на осмотичните рецептори повишена секреция на АДХ отваряне на аквапориновите пори и задръжка на вода в събирателните канали нормализиране на осмоларитета при ново, по-високо ниво на телесните течности оток.
Нарушена транскапилярна обмяна на течностите в тъканите. Движението на течностите се осъществява по вектора на хидростатичната сила и обратно на този вектор при колоидно-осмотична сила. Тези сили детерминират съответно филтрационния и резорбционния поток в определения участък от капиляра. Нормално в капилярите с малка пропускливост на стените за протеини, пермеабилитетът им за вода, соли и нискомолекулни вещества се определя от аквапориновите канали, разположени по мембраните на ендотелните клетки. При патологични условия с транскапилярен транспорт на течностите се ангажира и междуендотелния пер