Антимикробна химиотерапия при инфекции на долни дихателни пътища

“КОГАТО НЕ ЗНАЕШ НАКЪДЕ
ОТИВАШ, ВИНАГИ ЩЕ
СТИГНЕШ ТАМ, ЗАКЪДЕТО СИ
ТРЪГНАЛ.”
Л.КАРОЛ “АЛИСА В СТРАНАТА
НА ЧУДЕСАТА”

ИСТОРИЯ
1912 г. – P. Ehrlich – Salvarsan
1929 г. – Fleming – Penicillin
1935 г. – Domakg – Prontosil
1941 г. – клинично приложен Penicillin
(Oxford)

β-ЛАКТАМНИ АНТИБИОТИЦИ
І. ПЕНИЦИЛИНИ
1. Естествени пеницилини
Penicillin G

2. Киселиноустойчиви пеницилини
Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V)
Phenoxyethylpenicillin (Phenethicillin)
Phenoxypropylpenicillin (Propicillin)

3. Пеницилазорезистентни пеницилини
Methicillin
Nafcillin
Oxacillin
Cloxacillin
Dicloxacillin
Flucloxacillin

4. Аминопеницилини (широкоспектърни)
Ampicillin
Amoxicillin
Pivampicillin
5. Антипсевдомонасни пеницилини
a) Carboxylpenicillins
Carbenicillin
Ticarcillin
б) Ureidopenicillins
Mezlocillin
Azlocillin
Piperacillin
6. Амидопеницилини
Mecillinam
Pivmecillinam
7. Стабилни срещу Грам (-) β-лактамази
Temocillin

ІІ. ИНХИБИТОРИ НА β-ЛАКТАМАЗИ

Amoxicillin + клавуланова киселина
Ticarcillin + клавуланова киселина
Ampicillin + sulbactam
Cefoperazone + sulbactam
Piperacillin + tazobactam

ІV. ПЕНЕМИ
1. Imipenem + Cilastin
2. Meropenem
3. Ertapenem
4. Faropenem
V. МОНОБАКТАМИ
Aztreonam

Парентерални цефалоспорини
І ген. Cefalotin
Cefasolin
Cephradine
ІІ ген. Cefamandol
Cefotiam
Cefuroxime
Cefoxitine
ІІІ ген. Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefoperazone
ІV ген. Cefipime
Cefpirome
ІІІ. ЦЕФАЛОСПОРИНИ

Цефалоспорини - продължение
антианаеробни
Cefoxitin II ген.
Cefofenan II ген.
Latamoxef III ген.
Перорални цефалоспорини
І ген. Cephallexin
Cephradine
Cefadroxil
ІІ ген. Cefaclor
Cefuroxil axetil
ІІІ ген. Cefixime
Cefetamet
Cefpodoxime

СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ
І. Токсични
1. Гастроинтестинални (диария)
Amoxycillin/Clavulanic acid - 8.4%
Ceftriaxon - 3.45%
Imipenem - 2.5%
2. Нефротоксичност
Cefaloridine
3. Хепатотоксичност – рядко
Oxacillin, Carbenicillin
4. Левкопения; еозинофилия
5. Коагулационни дефекти
6. Псендомембранозен колит -
ІІІ генерация цефалоспорини
7. Невротоксичност
Imipenem - 1%
Benzylpenicillin i.v. (> 40 000 000 UE/24 ч.)

АЛЕРГИЧНИ СТРАНИЧНИ
РЕАКЦИИ
Кожни тестове за откриване на IgE медииран
отговор къв пеницилин са въведени от Parker
Ch. и Levin B. в края на петдесетте години.
При (+) кожен тест алергична реакция
възниква в 39 – 73%.
При (-) кожен тест възниква само в 0 – 2.9%.

Алергични реакции при прием на
сулфонамиди се наблюдават в около 20%.
При прием на гентамицин в около 0.8% и
при прием на стрептомицин 2-12%.

ПРОБЛЕМИ ПРИ β -ЛАКТАМНИТЕ
АНТИБИОТИЦИ

Много от β-лактамните антибиотици са
неефективни срещу Pen. R. S. pneumoniae
Продукцията на лактамази е най-големият
проблем при H.influenzae и М.catarrhalis

АМИНОГЛИКОЗИДИ
Gentamicin; Amikacin; Tobramycin; Netilmycin; Streptomycin; Kanamycin; Neomycin
Индикации за клинично приложение:
тежки инфекции от чувствителни Грам (-) аероби
за комбинирана АБТ
а) срещу Ps.aeruginosa + антипсевдомонасни пеницилини
б) срещу стафилококи + пеницилазорезистентни пеницилини или
гликопептиди
в) срещу ентерококи + широкоспектърни пеницилини или
гликопептиди
г) срещу тежки инфекции от Klebsiella spp. + цефалоспорини
д) при емпирично лечение на вътреболнични пневмонии + β-
лактами

Странични ефекти
нефротоксичност - 2 – 10%
ототоксичност - 2 – 14%

МАКРОЛИДИ
Erythromycin; Oleandomycin; Spiramycin; Medikamycin;
Josamycin; Roxithromycin; Clarithromycin; Azithromycin
Предимства на „новите” макролиди:

по-добра активност срещу Грам (-) бактерии
много добра тъканна и интрацелуларна концентрация
малко странични ефекти – около 5%

ПРОБЛЕМИ ПРИ МАКРОЛИДИ
ЛИМИТИРАЩА АКТИВНОСТ СРЕЩУ
H.INFLUENZAE И ДРУГИ Gr (-)
БАКТЕРИИ
ГОЛЯМ ПРОБЛЕМ Е ПОВИШЕНАТА
РЕЗИСТЕНТНОСТ НА S.PNEUMONIAE
КЪМ ТЯХ

ХИНОЛОНИ
Ciprofloxacin; Ofloxacin; Pefloxacin; Fleroxacin; Lomefloxacin;
Sparfloxacin,Levofloxacin ,Moxifloxacin ,Gemifloxacin
Характеристика:
добра абсорбция
високи серумни концентрации
високи тъканни концентрации
високи вътреклетъчни концентрации
ниско свързване с плазмените белтъци < 30%
широк спектър на действие
i.v. и p.o. прием с близка фармакокинетика
еднократен или двукратен дневен прием
малко странични ефекти – 5-10%
ниска микробна резистентност (само хромозомна)

Странични ефекти при лечение с
хинолони
І. Гастроинтестинални - всички
ІІ. Кардиологични - Sparfloxacin
ІІІ. Чернодробни - всички
(Trovafloxacin)
ІV. Неврологични - Ofloxacin,
Trovafloxacin
V. Кожни (фототоксичност) - 8-хлордеривати
VІ. Хемолитико-уремичен синдром - Temafloxacin
VІІ. Tendinitis - Levofloxacin
Pefloxacin

ПРОБЛЕМИ ПРИ ХИНОЛОНИ
„СТАРИТЕ” СА НЕАКТИВНИ СРЕЩУ
СТРЕПТОКОКИ
ПРОТИВОПОКАЗАНИ СА ПРИ ДЕЦА
„НОВИТЕ” ИМАТ СВОИ ПРОБЛЕМИ

ЛИНКОЗАМИНИ
Lincomycin
Clindamycin

ЛЕЧЕНИЕ С ТЕТРАЦИКЛИНИ
НА НЕБАКТЕРИАЛНИ ПНЕВМОНИИ
ПРИ ЛИПСАТА НА АЛТЕРНАТИВЕН
АНТИБИОТИК И ПРИ НЕПОНОСИМОСТ
КЪМ АНТИБИОТИЦИ ОТ
МАКРОЛИДНАТА И ХИНОЛОНОВАТА
ГРУПИ

КОГА CO-TRIMOXAZOLE?
1. Пневмонии от Pn.carini
2. Нокардиоза
3. Хламидийни инфекции при болни
алергични към Тетрациклини , Макролиди
и Хинолони
4. Токсоплазмоза
5. Грам (-) резистентни към други
антибиотици

по Turnidge J

ГЛИКОПЕПТИДИ
Vankomycin
Teicoplanin

ОКСАЗОЛИДИНОНИ
Linezolid

СТРЕПТОГРАМИНИ
Quinupristin + Dalfopristin

ДРУГИ АНТИБИОТИЧНИ ГРУПИ
Chloramfenicol
Rifamycins
Полипептидни
Mupirocin
Нитроимидазоли
Metronidazole
Tinidazole

КОМБИНИРАНА
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
(предимства)
синергизъм
предпазване от резистентност
при смесени инфекции (при липса на
алтернатива)
временно, емпирично лечение при
тежки инфекции

ИЗХОДЪТ НА БРОНХОПУЛМОНАЛНАТА
ИНФЕКЦИЯ ЗАВИСИ ОТ НАЛИЧИЕТО НА
КЛИНИЧНИ РИСКОВИ ФАКТОРИ:

ВЪЗРАСТ > 65 ГОДИНИ
НАЛИЧИЕ НА ПРИДРУЖАВАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
ЧЕСТОТА НА ЕКЗАЦЕРБАЦИИТЕ (ЗА ХОББ)
ТЕЖЕСТ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО