Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ

Кратки
препоръки
за диагностика,
лечение
и превенция
на ХОББ
София, 2010 г.
БЪЛГАРСКО ДРУЖЕСТВО
ПО БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ

Препоръките са изготвени от работна група
на Българско дружество по белодробни бо-
лести (БДББ), в състав: доц. Коста Костов,
доц. Денчо Османлиев, доц. Огнян Георгиев,
доц. Явор Иванов, доц. Владимир Ходжев,
доц. Димитър Попов, д-р. Димитър Грамати-
ков, доц. М. Пенева

Те се базират на следните
консенсусни документи:
• Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease. Global Strategy for
the Diagnosis, Management and
Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. Updated 2008
• COPD – national Clinical Guideline on
Chronic Obstructive Pulmonary Dis-
ease in adults in primary and second-
ary care. National Institute for Clinical
Excellence (NICE guideline No. 12),
February 2004
• Canadian Thoracic Society Recom-
mendations for management of Chronic
obstructive pulmonary disease – 2007
update
• National VersorgungsLeitlinie COPD,
Version 1.6 vom April 2008, basierend
auf der Fassung vom Februar 2006
Съставителите на настоящите
препоръки благодарят на фирма
“Бьорингер Ингелхайм” за оказаната
логистична подкрепа.

2 Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ
Съдържание
Съдържание 2
Въведение 3
Какво представлява ХОББ? 4
Какво причинява ХОББ? 5
Диагностициране на ХОББ 6
Стадии на ХОББ 8
Риск за развитие на ХОББ 8
Диференциална диагноза на ХОББ 9
Грижи за болния с ХОББ 10
Компонент 1: Оценяване и мониториране
на болестта 11
Компонент 2: Намаляване на
рисковите фактори 15
Компонент 3:
Лечение на стабилна ХОББ 16
Компонент 4:
Контрол на екзацербациите 21
Домашно или болнично лечение при
екзацербация в краен стадий на ХОББ? 23
Приложение I: Спирометрия за
диагностика на ХОББ 25
Литература 28

Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ 3
Въведение
Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е
основна причина за хронична болестност в света. Понастоя-
щем ХОББ заема 4-6 място между всички причини за смърт.
Глобалната инициатива за ХОББ (GOLD), която е в основа-
та на настоящите препоръки, e създадена с цел увеличава-
не на компетентността на лекарите, здравните институции и
широката общественост. С това предлагаме рамка за цялос-
тен подход при ХОББ, която е адаптирана към националната
здравна система и ресурси.
НАЙ-ВАЖНОТО
ХОББ е предотвратима и лечима болест с някои значими извънбе-
лодробни ефекти, които могат да допринесат за тежкия характер
на заболяването при определени пациенти. Нейният белодробен
компонент се характеризира с ограничение на въздушния поток в
дихателните пътища, което не е напълно обратимо, дори и след
лечение. Обикновено то е прогресивно и се дължи на възпалител-
на реакция на белите дробове към вредни частици или газове.
В целия свят най-често срещаният рисков фактор за ХОББ е тю-
тюнопушенето. Пушачите трябва да бъдат насърчавани да се
откажат от тютюнопушенето при всеки удобен случай. В мно-
го страни замърсяването на въздуха в резултат на изгарянето на
дървесина и други био-горива също се опрeделя като рисков фак-
тор за ХОББ.
Диагнозата ХОББ трябва да се обсъжда при всеки пациент с дис-
пнея, хронична кашлица или продукция на храчки и/или анамнеза
за излагане на рискови фактори за болестта. Диагнозата трябва да
бъде потвърдена чрез спирометрия.
Програмата за справяне с ХОББ включва четири компонента: оце-
няване и мониториране на болестта, намаляване на рисковите

4 Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ
1
Хроничен бронхит се дефинира като наличие на кашлица и продукция на храчки в
продължение на най-малко 3 месеца през всяка от две последователни години, и не е
свързано с ограничение на въздушния поток.
2 Белодробен емфизем се дефинира като разрушаване на алвеолите, патоанатомичен
термин, който понякога (неправилно) се използва клинично и описва само една от
няколкото структурни аномалии, които са налични при пациенти с ХОББ.
фактори, лечение на стабилната ХОББ и контрол на екзацерба-
циите.
Фармакологичното лечение може да предотврати и контролира
симптомите, да намали честотата и тежестта на екзацербациите,
да подобри здравния статус и поносимостта към физически нато-
варвания.
Обучението на пациентите може да спомогне за подобряване на
способността за справяне с болестта и на здравния статус. Това
е ефективен начин да се постигне спиране на тютюнопушенето,
да се стартират разговори и разбиране на новите препоръки, на
последиците в края на живота и да се подобри отговорността при
остри екзацербации.
ХОББ често се свързва с обостряне на симптомите.
Какво представлява ХОББ?
Хроничната обструктивната белодробна болест е предотвратима
и лечима болест с някои значими извънбелодробни ефекти, които
могат да допринесат за тежкия характер на заболяването при опре-
делени пациенти. Нейният белодробен компонент се характеризи-
ра с ограничение на въздушния поток в дихателните пътища, кое-
то не е напълно обратимо, дори и след лечение. Обикновено то е
прогресиращо и се дължи на възпалителна реакция на белите дро-
бове към вредни частици или газове.
В тази дефиниция не се включват отделно понятия като хроничен
бронхит
1
и емфизем
2
и се изключва астма. Симптомите на ХОББ
включват:
• Кашлица
• Продукция на храчки
• Диспнея при усилие

Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ 5
Често се наблюдават епизоди на остро влошаване на тези симп­ то­
ми (екзацербация).
Хроничната кашлица и продукцията на храчки често предхождат
ограничението на въздушния поток в дихателните пътища в про-
дължение на години, въпреки че не всички пациенти с кашлица и
храчки развиват ХОББ.
Какво причинява ХОББ?
Рискови фактори:
Тютюнопушенето е най-често срещаният рисков фактор за ХОББ.
Тежкият наследствен дефицит на α
1
-антитрипсин е най-добре про-
ученият генетичен рисков фактор. Той осигурява модел за това как
други генетични фактори биха могли да допринесат за развитието
на ХОББ.
Рискът от ХОББ е свързан с общото натоварване с вдишани части-
ци през целия живот на пациента:
• Тютюнев дим от цигари, лула, пури и др.
• Битово замърсяване на въздуха от био-горива, използва-
ни за готвене и отопление в помещения с лоша вентилация;
• Промишлен прах и химически агенти (пари, дразнители и
дим), когато излагането на такива е особено интензивно и
продължително;
• Външно замърсяване на въздуха - има сравнително малък
принос за развитие на ХОББ.
В допълнение, всеки фактор, който засяга развитието на белите
дробове по време на бременността и в детска възраст (ниско тег-
ло при раждане, респираторни инфекции и др.), има потенциал да
увеличи риска от развитие на ХОББ.

6 Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ
Диагностициране на ХОББ
Диагнозата ХОББ трябва да се обсъжда при всеки пациент с дис-
пнея, хронична кашлица или продукция на храчки и/или анамнеза
за излагане на рискови фактори за болестта, особено тютюнопу-
шене.
Ключови индикатори
за поставяне на диагноза ХОББ
При пациент над 40-годишна възраст и наличие на който и да е
от изброените по-долу фактори трябва да се подозира ХОББ и да
се извърши спирометрия. Тези индикатори сами по себе си не са
достатъчни за диагнозата, но наличието на няколко от тях увелича-
ва вероятността за диагноза ХОББ.
• Диспнея, която се описва като „увеличено усилие за диша-
не“, „тежест в гърдите“, „недостиг на въздух“, „задъхване“:
- прогресира (влошава се с течение на времето);
- обикновено се засилва при физическо натоварване;
- персистира (налична всеки ден).
• Хронична кашлица:
- Може да бъде интермитентна и непродуктивна
• Хронично отделяне на храчки - всеки случай на хронично от-
деляне на храчки може да е индикатор за ХОББ.
• Анамнеза за излагане на рискови фактори.
Няма „единствен” диагностичен тест за ХОББ. Диагнозата се ос-
новава на съчетанието от анамнеза, физикално изследване и се
потвърждава от наличието на ограничение на въздушния поток в
дихателните пътища, установено със спирометрия и бронходила-
таторен тест. (фиг. 1 и Приложение I)
При провеждането на спирометрия се измерват:
• Форсиран витален капацитет (ФВК);

Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ 7
• Форсиран експираторен обем за 1 секунда (ФЕО
1
).
Изчислява се съотношението ФЕО
1
/ФВК.
Спирометричните резултати се изразяват в процент (%) от пред-
видените нормални стойности според възрастта, пола и височина-
та на лицето.
Пациентите с ХОББ обикновено демонстрират намаляване и на
ФЕО
1
и на ФЕО
1
/ФВК. Степента на спирометричните нарушения
като цяло отразява тежестта на ХОББ. Въпреки това и симптоми-
те, и спирометрията трябва да се вземат под внимание при изгот-
вянето на индивидуалната стратегия за лечение на всеки пациент.
*
Извършването на спирометрия след бронходилататор е задължително за диагностици-
ране и оценка на тежестта на ХОББ.
Фиг. 1. Нормална спирограма и
спирограма, типична за пациенти
с лека до умерена ХОББ*
1
0
5
4
2
3
1 65432
Норма
ХОББ
3.900
5.200
2.350
4.150 80 %
Норма
ХОББ
60 %
1
Ф Ф Ф/ЕО ЕО ВКФВК
1
ФВК
Литри
Секунди
ФВК
ФЕО1
ФЕО
1

8 Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ
Стадии на ХОББ
Стадий I: Лека ХОББ - ФЕО
1
/ФВК<70%; ФЕО
1
≥80% от предви-
дения и понякога, но не винаги, хронична кашлица и
отделяне на храчки.
В тази фаза лицето може да не осъзнава,че функция-
та на белите дробове е увредена.
Стадий II: Умерена ХОББ - ФЕО
1
/ФВК<70%; 50%≤ФЕО
1
<80% от
предвидения, типично с диспнея при усилие.
Това е фазата, в която лицата обикновено търсят ме-
дицинска помощ заради хронични респираторни сим-
птоми или поради обостряне на болестта им.
Стадий III: Тежка ХОББ - ФЕО
1
/ФВК<70%; 30%≤ФЕО
1
<50% от
предвидения, по-изразена диспнея, намален физиче-
ски капацитет и повтарящи се екзацербации, които по-
влияват качеството на живот на пациента.
Стадий IV: Много тежка ХОББ - ФЕО
1
/ФВК<70%; ФЕО
1
< 30% от
предвидения или ФЕО
1
< 50 % от предвидения заед-
но с хронична дихателна недостатъчност. Винагия ко-
гато се наблюдава това усложнениея пациентите са с
много тежка ХОББ (фаза IV) дори ако ФЕО
1
е > 30 % от
предвидения. В тази фаза качеството на живот е много
влошено и екзацербациите могат да са животозастра-
шаващи.
Риск за развитие на ХОББ
Основна цел на тези препоръки e да запознаят подробно лекари-
те със значението на симптомите за диагнозата ХОББ. Важността
на здравното послание е, че хроничната кашлица и отделянето на
храчки изискват ускорено установяване н