ЕКГ компендиум - най-важното от ЕКГ диагностиката

д-р Емил Манов
д-р Даниел Петров
НАЙ-ВАЖНОТО ОТ ЕКГ ДИАГНОСТИКАТА
Бенита арт
София

д-р Емил Манов
д-р Даниел Петров
Fi дмум
НАЙ-ВАЖНОТО ОТ ЕКГ ДИАГНОСТИКАТА
Ф
Под редакцията на проф. Т. Донова

^ Е ъьс
© Издателство БЕИИТА APT - София, 2009 г.
© д-р Емил Манов, автор
© д-р Даниел Иетров, автор
© ироф. Теменуга Донова, редактор
© Бенита арт - художествено оформление на корицата
Всички нрава запазени!
Ие е предназначено за продажба!
Българска, първо издание.
ISBN 978-954-9633-03-0
Г~
ok !
А : ,
'V. .i vA
fcm. iiio
121700008348
В древността хората учили, за да се усъвършенстват.
Днес учат, за да направят впечатление.
Конфуций (551 -479 прл{.е.)

Съдържание
Предговор 5
I. Параметри на нормалната електрокарлиограма 7
П. Патология в елементите на електрокардиограмата ... 9
1. Патология на Р-вълната 9
2. Патология на PQ-интервала 10
3. Патология на QRS-комплекса 1 1
4. Патология на ST-сегмента 1 5
5. Патология на Т-вълната 17
6. Патология на QT-интервала 1 8
III.Кратък алгоритъм за разчитане на ЕКГ 1 9
IV. ЕКГ-промени при някои чести и важни
за клиничната практика състояния 2 1
1. ЕКГ при остър коронарен синдром 21
Остър коронарен синдром без ST-елевация 21
Остър коронарен синдром с ST-елевация 21
2. ЕКГ промени при проводни нарушения 23
Нарушения на ниво синусов възел 23
Нарушения на ниво AV-възел 25
3. ЕКГ промени при ритъмни нарушения 26
Вътрекамерни проводни нарушения 26
Пълен десен бедрен блок 27
Непълен десен бедрен блок 27
Ляв бедрен блок 27
Непълен ляв бедрен блок 27
Фаспикуларни блокове 28
Надкамерни ритъмни нарушения 29
Синусови и предсърднп екстрасистоли 29
Предсърдни тахикардии 30
Предсърдно трептене 3 1

Предсърдно мъждене 32
Нодални екстрасистоли 32
Нодален ритъм 33
Нодална тахикардия 33
Ритъмни нарушения на ниво камерен миокард ...34
Камерни екстрасистоли 34
Камерни тахикардии 34
Идиовентрикуларен ритъм 36
Акцелериран камерен ритъм 37
Камерно трептене и камерно мъждене 37
Камерна асистолия 38
WPW-синдром 38
4. ЕКГ-нромени при остър ексудативен
перикардит 4 1
5. ЕКГ-промени при остър миокардит 42
6. ЕКГ-промени нри хипертиреоидизъм 42
7. ЕКГ-промени при хипотиреоидизъм 42
8. ЕКГ-промени при електролитен дисбаланс 44
9. ЕКГ-промени при имплантиран пеисмейкър....44
10. Дигиталисови ЕКГ-ефекти 44
1 I. ЕКГ-промени при приложение
на антиаритмици 45
12. ЕКГ-промени при приложение
на психотропни агенти 45

Предговор
Тази книга посвещаваме на общопрактикуващия лекар,
от когото всички вземаме много и на когото даваме
прекалено малко.
В този наръчник се опитваме да синтезираме основните
акценти в ЕКГ-диагностиката. Разглеждаме електрокар-
диографията като прагматичен подход при решаване на
част от проблемите на ежедневната клинична практика.
Описали сме най-често срещаните патологични ЕКГ-
образи и диференциалната диагноза на всеки един от тях.
Използвали сме обаче и обратния подход като сме пред­
ставили и най-често срещаните заболявания и състояния,
даващи отражение върху електрокардиографския образ.
Надяваме се това кратко помагало да служи като удобен
референт на общопрактикуващия лекар.
И тази книга се издава със съдействието на Wörwag
Pharma.
От авторите

I. Параметри на нормалната
електрокардиограма
Параметрите на нормалната ЕКГ са представени на таблица I.
Таблица I.
отв. p о R
1 положителна малък (< 0,04s и
пол 25% от R)
доминантен
II положителна малък или
липсващ
доминантен
III положителна,
плоска или
отрицателна
(зависи от ел.
позипия)
малък, липсващ
или голям, за­
висещ от пози­
цията (до 0,05 s
и нал 25% от R)
от липсващ до
доминантен
(зависи от
позицията)
aVR отрицателна малък, голям
или липсващ
малък или
липсващ (зависи
от ел. позиция)
aVL положителна,
плоска или
отрицателна
(зависи от ел.
позиция) малък, липсващ
или голям,
зависещ от
позицията
малък, липсващ
или доминантен
(зависи от ел.
позиция)
aVF положителна малък или
липсващ
малък, липсващ
или доминантен
(зависи от ел.
позиция)
v, положителна,
плоска или
отрицателна
липсващ по-малък от S;
може да има
малък г
V: положителна,
по-рядко
отрицателна или
бифазна
липсващ
малък или
липсващ по-малък от S;
може да има
малък г
v, положителна малък или
липсващ
г може да е по-
малък или най-
често еднакъв с S
V4 положителна малък R>S
v,
положителна малък доминантен,
но по-малък от
мм
V6 положителна доминантен, но
по-малък от 26
мм

8 ЕКГ компендиум
(продължение) Таблица 1.
Параметри на нормалната електрокардиог рама
отв. s S 1 Т
1 по-малък от R
или липсващ
изоелектричен
може да варира от
+ 1 то -0.S mm
положителна
II по-малък от R
или липсващ
изоелектричен
може да варира от
+ 1 до -0.5 mm
положителна
III от липсващ до
доминантен
(зависи от ел.
позиция)
ломинантен обикновено
изоелектричен
може да варира от
+ 1 до -0,5 mm
положителна,
плоска или
отрицателна
(зависи от ел.
позииия)
aVR от липсващ до
доминантен
(зависи от ел.
позинпя)
изоелектричен
може да варира от
+ 1 до -0,5 mm
отрицателна
aVL от липсващ до
доминантен
(зависи от ел.
позиция)
изоелектричен
може да варира от
+ 1 до -0,5 mm
положителна,
плоска или
отрицателна
(зависи от ел.
позиция)
а VF доминантен изоелектричен
може да варира от
+ 1 до -0,5 mm
положителна,
плоска или
отрицателна
(зависи от ел.
позиция)
v. доминантен от 0 до +3 mm положителна,
плоска или
отрицателна
V2 S по-голям, по-
малък или най-
често равен на R
от 0 до +3 mm положителна,
по-рядко е
плоска или
отрппателна
V3 S <R от 0 до +3 mm положителна
V4 S V5 по-малък от
S V4
изоелектричен
може да варира от
+ 1 ло -0.5 mm
положителна
V5 S V6 по-малък от изоелектричен
може да варира от
положителна
v6
S V5 изоелектричен
може да варира от
+ 1 до -0,5 mm
положителна

9
II. Патология в елементите
иа електрокардиограмата
1. Патология на Р-вълната
А. ХИПЕРТРОФИЯ НА ЛЯВОТО ПРЕДСЪРДИЕ:
Хипертрофията на лявото предсърдие е типично последствие на
митралната стеноза. Поради това ЕКГ-образът на хипертро-
фиралото ляво предсърдие се нарича P-mitrale. За него е характерна:
• Широка (>0.12 сек.) и евентуално двугърба Р-вълна, което се
вижда най-добре в I и II отвеждане
фиг. 1. Хипертрофия на лявото предсърдие
Б. ХИПЕРТРОФИЯ НА ДЯСНОТО ПРЕДСЪРДИЕ
Хипертрофията на дясното предсърдие е типично последствие на
хроничното белодробно сърпе, поради което се нарича P-pulmonale.
Типичният му ЕКГ-образ се изразява във:
• Висока над 2.5 мм и островърха Р-вълна във II и III отвеж­
дане.
фиг. 2. Хипертрофия надясно предсърдие

10
ЕКГ компендиум
В. ДВУПРЕДСЪРДНА ХИПЕРТРОФИЯ
ЕКГ-образът на двупредсърдната хипертрофия комбинира критериите
па изолираното ляво- и дяснопредсърдно обременяване; Р-вълната е
висока над 2,5 мм и широка над 0.12 сек. във II и 111 отвеждане.
II —. ш
•р —ф и
•t
1-4
г :}- 1
фиг. 3. Двупредсърдна хипертрофия
2. Патология на PQ-интервала
Когато PQ - интервалът е по-къс от 0,12 сек., може да се касае за:
• Горпонодалеп ритъм: РС}(РК)-интервалътескъсен. Р-вълна­
та е с променена морфология, а QRS-комплексът е нормален
т—
1 п-
у щ
-V
фиг. 4. Горноиодалеи ритъм
• LGL-синдром: Р(^(РК)-интервалътескъсен.С)К5-комплек-
сът е нормален и Р-вълната е с нормална морфология
• '-mt
т-1
1 11
L
фиг. 5. LGL-синдром

Патология в елементите на електрокардио! рамата
• WPW-синдром: PQ (PR Мштервадът е скъсен при разширен
и деформиран QRS-комплекс
фиг. 6. WPW-синдром
Когато PQ (РР)-интервалът е по-дълъг от 0,20 сек., се касае за
AV-блок I степен.
3. Патология на QRS-KOMiLieKca
Патологията на QRS-комплекса може да бъде асоциирана от
една страна с увеличаване на неговата продължителност (широкият
QRS-комплекс е израз на бедрен блок) и от друга страна с диспро­
порция в големината на R- и S-зъбепа в отделните отвеждания
(такава диспропорция се среша при камерна хипертрофия).
А. ПАТОЛОГ ИЯ В ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТТА ПА QRS-КОМПЛЕКСА
Мри разширен QRS-комплекс над 0,12 сек., е налице бедрен
блок. При десен бедрен блок (ДББ), QRS-комплексът е широк и
положителен във VI (с преобладаваща площ над изоелектричната
линия)-фигура 7.
iiif г:ш
п
^ И
Ш-ПНИИУН
а*В ЦЯрЯЯР
ibtUiuTriHi«
llUHBUlitlPi"
limiHSluln!!!
г!!Я!!Шг|НН|Н
^ll
фиг. 7. Пълен десен бедрен блок

ЕКГ компендиум
За ляв бедрен блок (ЛББ) говорим, когато QRS-комплексът е
широк и отринателен във VI (с преобладаваща площ под изоелек-
тричната линия) - фигура 8.
Б. ДИСПРОПОРЦИЯ В ГОЛЕМИНАТА НА R- И S-ЗЪБЦИТЕ
ЛЕВОКАМЕРНА ХИПЕРТРОФИЯ (ЛКХ)
Най-честите причини за ЛКХ са: артериална хипертония, клапна
п надклапна аортнастеноза, хипертрофична кардиомиопатия. аорт-
па и мигрална регургптация. коарктация на аортата, персистиращ
Боталов проток и спортното сърце. ЕКГ-критериите за ЛКХ са:
1. Волтажни критерии (валидни са при възраст над 35 г.):
• S VI + К V5 (или R V6) нал 35 мм - този критерий има най-
голяма диагностична стойност за ЛКХ;
• RI + S1II над 26 мм;
• R aVL над 11 мм;
• R V5 или R V6 над 26 мм;
2. ST-T-критерий: в отвежданията с увеличен волтаж на QRS-
комплекса. е налице ST-депресия и отрицателна Т-вълна
3. Позиционен критерий: електрическата позиция често клони
към патологична лява

Патология в елементите на електрокарлиограмата
13
фиг. 9. ЛК-хипертрофия
ДЕСИОКАМЕРНА ХИПЕРТРОФИЯ (ДКХ)
Най-честите причини за ДКХ са: ХОББ. първична пулмоналпа
хипертония, митрална степоза. белодробен тромбоемболизъм,
трикуснидална регургитация, междупредсърден дефект. ЛК-
сърдечна недостатъчност, upoi ресирапш в тотална. ЕКГ-критериите
за ДКХ са;

14 ЕКГ компендиум
1. Волтажни критерии:
• R. по-голям от S във V1 или V2;
• R VI над 5 мм
• При ДКХ на пациенти над 60 години (нанр. хронично БД-
сърце), може да има малки или липсващи R-зъбци във V1-V3
• Дълбок S-зъбец във V5 и V6
2. ST-T-критерии: депресия на ST-сегмента и отрицателна Т-
вълна във V1-V3
3. Позиционен критерий: електрическата позиция е патоло­
гично дясна, над 90 градуса
фнг. 10. ДК-хипертрофия

Патология в елементите на електрокардиограмата
15
ДВУКАМЕРНА ХИПЕРТРОФИЯ
ЕКГ-критериите за двукамерна хипертрофия са комбинация от:
1. патологично дясна електрическа позиция (над 90 градуса) и пре-
кордиални волтажни критерии за ЛК-хипертрофия; 2. прекордиални
волтажни критерии за ЛКХ с К:5-съотношение във VI близко или
равно на 1.
4. Патология на ST-сегмента
А. ST-ДЕПРЕСИЯ;
ST-депресия може да бъде наблюдавана и