Клинична психология - разширени лекции

Интервюиране

Основни подходи при водене на интервю:
Структурирани школи – ясни въпроси, теми, цели;
Динамично интервю (част от психоанализата).
Човешкият емоционален живот е един процес. В комуникацията има непрекъснат човешки емоционален процес. Това е процесното ниво на комуникацията. Тя освен това има и съдържателно ниво. Емоциите винаги идват от миналото и са преди съдържателното ниво на комуникацията. Емоциите могат да идват от близкото (няма нищо общо с конкретния субект) или далечното минало (свързано със суб. анлогия) – емоции при среща с групата на равните или гупата на значимите други или на авторитетите. Човешките емоции не започват от нулата и е важно да разпознаем дали са от близкото или от далечното минало. Емоцията тече неспирно.
В първите години в човешкият психичен свят тече само емоционалният процес и чак след 3 годишна възраст езикът и интелигентността започват да определят комуникацията. В ранно детство се развива силно процесът, езикът на емоциите и после се включва речта. В една комуникация много по-силно се възприема и по-голяма сила има на процесно ниво в сравнение със съдържателното ниво (double bind) – когато казваш нещо, а на процесно ниво върви друго. Човешкият емоционален език и процес могат да обърнат смисъла на някои думи (има думи, които не могат да се променят).
В психоанализата за първи път се въвежда идеята, че процесът е по-силен от съдържанието. При първа среща емоцията не е породена у нас от другия субект, а от близкото или далечното минало. Емоционалният процес е динамичен процес.
Емоционална интелигентност и зрялост – да си даваш сметка откъде идва емоцията и че се привнася емоция.

Комуникация (терапевт - клиент)

Два модела на комуникация:
Патерналистичен модел – понякога този подход е необходим. Не е необходимо и постепенно да отстъпваме от него по посока на партньорски отношения.
Партньорски модел:
Симетрично партньорство – равнопоставено партньорство. „Там, където ти си силен или слаб и аз съм.”
Равнополагащо партньорство – „Там, където ти си силен, аз съм слаб и обратно”. Компенсаторно партньорство.
Клиентът също има силни страни в една терапевтична връзка:
Той държи информационната банка – той решава околко да ни допусне в преживяванията си.
Може да налага вето.
Човек може да е равнопоставен, но не и равноположен в една връзка.

Изисквания при интервю, терапия, консултиране:
Неутралност – емоционално и етично да се дистанцираш от действията на клиента. Оставаме неутрални независимо от гражданската си позиция спрямо това деяние. При среща с лоши хора не трябва да ги приемаме просто, а да се замислим какъв е замисълът на Вселената да има такива хора.
Автентичност – да реагираме спонтанно, автентично на действията на клиента, когато това ще му помогне.
Емпатично откликване – не е стратегия, а умение. Това е процес на съпреживяване, а не идентифициране с другия човек, защото клиентът може да ни подведе (осъществява се убийство на метапсихично ниво). Не можем да кажем, че сме били на неговото място, никой не може да преживее ситуацията такава, каквато е усеща клиента. При емпатията съпреживяването е на емоционално ниво. Емпатичен дисонанс: „разбирам” „ако бях или като бях на твое място” – това не е емпатия или емоционално резониране. Емпатия се постига като си помислим за ситуацшя, в която сме изпитвали същата емоция (а не за същата ситуация). Например, ако клиентът е бесен, си помисляме за ситуация, в която ние побесняваме. „разбирам ви, и аз побеснявам, когато изпадам в определена ситуация”. Казваме, че познаваме емоцията, а не ситуацията. Като разпознаем емоцията на клиента, я следваме по един контролиран начин и с много по-нисък интензитет. Ние сме втора цигулка – клиентът разбира, че хората имат сходни емоции, но винаги в различни ситуации. Възможно е едно и също житейско събитие да резонира по различен начин (да породи различни емоции) у различните хора. Ако не се усвои емпатията, се ретравмира клиента. Не откликваме на съдържанието, а на емоцията. Нашият емоционален фон не е толкова силен като емоцията на клиента, но има един и същ характер с нея.

Интервюиране – стъпки и фази на интервюто

На всеки момент и етап има различни задачи за решаване. Те са базови психологически задачи. Едно интервю трае около час и половина. Зависи от клиента, дали е склонен към консултиране или не.
1. Въвеждане
2. Отваряне:
- формулировка по случая
- сключване на договор.
3. Същинско интервю.
4. Затваряне на интервюто.
5. Приключване.

Първа стъпка: въвеждане.
Не е още професионална стъпка, предполага запознаване. Включва експресна диагноза за емоционалния процес на клиента в момента. Етап на скачване. По-често емоциите са от негативната сфера. Трябва да внесем сигурност, доверие, спокойствие в клиента. Това става със светски разговор – носи сигурност, че всички сме хора от една култура. Например времето, лесно ли е открил кабинета - това е загриженост, но не е нещо лично. Друго е да се погрижиш за него.
Основни задачи - представяне, дори той да знае името ни. Трябва да мине определено време да се говори на „Вие” и в последствие да мине на „ти”. С името се персонализира разговора, за него означава, че се поема персонална отговорност. Освен името се представя професията ни. Начинът ни на представяне зависи от оценката ни до момента на статуса на клиента (дали е от ниско, средно, високо социално ниво). Основното е човек да се почувства сигурен от предтавянето – сигурен в нас, докато се представяме го следим как го възприема, даваме му и свобода да пита. Дава му се възможност и на него да се представи. Споменаваме, ако има посредник. Трябва да чуем, когато клиента се представя :
Симетричен начин – име и професия, подобно на нас;
Представя се с това, което е важно за него, което е значимо. Например, представя се чрез болестта.
С представянето първата стъпка приключва. Продължава една-две минути.

Втора стъпка: отваряне на интервюто.
Отваряне на диагностичната рубрика. Задава се отворен въпрос и после активно слушане. „Ще разкажете ли нещо за важните неща, които ви водят насам?” ”Слушам ви.....” Не се задава при тревожни, объркани хора, защото те често отговарят „не знам от къде да започна”. Задават се въпроси за житейски проблеми, важни неща, житейски затруднения, а не оплаквания (това е свързано с докторите). „Бихте ли ми разказали за важните неща които Ви водят при мен ?” – дава свобода на избор, това е покана. Полага партньорска позиция. Не прекъсваме разговора му, а го насърчаваме с насърчаващш фрази, невербална комуникация (важно е за мен да чуя......продължавайте....хм). ако го оставим да говори, той успява в разговора да отреагира на негативните емоции. Да не се насича комуникацията, не трябва да се накъсва емоционалния поток. Това дава и възможност на клиента да чуе цялата си история цялостно. Основно е умението за активно слушане. Всички въпроси ги задаваме на друг етап- помним ги.
Друга задача е диагнозата, определяме силните страни и дефицитите на клиента:
На първо място дали става въпрос за психична болест или за криза.
Оценка на социалната група е представителна – да определи моделът му на социално поведение.
Как човек говори за проблемите, като жизнено важни или маловажни.
Оценяваме как човек обсъжда причините за неговите проблеми
Локус на контрол – екстратензивен или интратензивен тип. Възможно е при вътрешен локус на контрол – разбира че той е причината, но и външно оневиняване (болест, възраст и т.н.) или с външен локус на контрол да открива причините близо до себе си (семейство, партньор ) или много далече (държава, правителство, богове) . Така се определя стратегията за ралбота с този клиент.
Трябва да продължим да слушаме и насърчаваме клиента да говори за копинг стратегиите. Как се е справял до сега. Възможна е заучена безпомощност. Или клиента е активен, но не е ефективен моделът му за справяне с конкретната ситуация.
Оценяваме как преживява провала: приема позицията на жертва, оптимистичен е и т.н.
Докато не се чуят нези неща, не се приключва и го насърчаваме да говори. Когато оценим всичко това, започваме да задаваме въпроси, които сме си задали, докото е говорил. Тези въпроси трябва да са насочени към определяне на диагнозата, а не просто така. Това е формулировка по случая, тя включва и стратегия за терапевтиране. Ние вече сме определили базова хипотеза за състоянието на клиента и въпросите, които задаваме, са свързани за доизясняване на тази хипотеза.
Процедура сключване на договор.
Започваме с „ Разбирам за какво става въпрос?” и го убеждавеме, че разбираме с перифраза и с негови ключови думи. Това е доказателство, че ние сме погледнали нещата от неговото ниво. Активното слушане включва и запомнянето на тези думи.
„Сега искам да чуете моята оценка като психолог”. Казват се първо основните неща. „Смятам че не се касае за психично заболяване, а за тежка/средна криза”. На базата на тази диагноза правим офертата колко пъти ще идва, какво ще искаме да се изясни и какви умения за справяне ще оформим. Ако го пренасочваме, обясняваме защо.
Даваме възможност на клиента да си зададе въпроси и ако трябва го убеждаваме, че си заслужава работата му в психичен план. Това е важно при сключване на договор с колко процента е убеден и съгладен на варианта. Трябва и ние да сме на ясно до къде сме готови да отстъпим и до къде можем да останем отворени. С тази стъпка приключва втория етап и тя трае час-час и половина. Това е и краят на първото диагностично интервю.
Ако се водят записки, трябва да е обявено в началото и информацията, която записваме за него, трябва да е достъпна, видима.
Трета стъпка : същинско интервю.
Същинското интервю предполага работа по проблема или по промяната в главата и поведението на индивида. Работа върху личностните особености. Работи се на съдържателно ниво – основно да го научим на копинг стратегии и оттрениране на различни неща, или на процесно ниво (предимно психоаналитичната школа- въздействие върху емоциите, защитните механизми са център на работа- първоначално ги заобикаляме и като натрупаме опит и се сработим, започваме да ги отработваме и накрая можем да стигнем до работа върху защитното поведение чрез използване на парадоксални техники. Те се опасни техники, предполагат умение да лекуваш чрез болката.
Това е продължаващ модел на интервюирането, важно е умението за консултиране и същинското интервю варира според вида на школата, има различни нюанси в зависимост от школата.
Четвърта стъпка: затваряне на интервюто.
Тази стъпка е задължителна за всяка среща с клиента и трае около десет минути.
Основните задачи са :
да назовем какво сме постигнали, какво е станало – например, „днес беше изключително важен ден за Вас, че дойдохте, че .....” назовава се автентично постигнатото;
какво е важно да се случи в близко бъдеще (през очите на терапевта) – да можем да поставим задачи и цели, които са реалистични и трябва да съответстват на способностите му;
даваме възможност на клиента да пита и да каже как е през неговите очи
В затварянето на интервюто важни аспекти за клиента са :
- потенциалът на хората е различен
- редефиниране на негативната оценка в близка цел.
Пета стъпка : приключване – тази стъпка е огледална на въвеждането. Вече сме излезли от ролята на терапевт и сме обикновени хора , които водят светски разговор. „Ключовата реплика на вратата” – записваш си какво ти е казал и следвашият път започваш с това. Сериозните неща се правят в сериозен контекст.

Невербална комуникация

Пространствено разположение :
разстояние – около един метър. Вижда се всичко и се усеща състоянието на клиента – дали е настръхнал, треперещ и т.н. и същевременно ако се тръгне да се жистекулира, от наша страна или от страна на клиента да няма опасност да го докоснем. Егото е свободно, но го има усещането за психичен и емоционален контакт.
Пространствено оформление – дали да има бюро, ако да – клиентът и терапевтът да са под ъгъл, а не през бюрото. Трябва да има две неща в кабинета: обстановка на сериозност и уют. Сериозност = изчистеност, книги и т.н. Уют = дали са удобни столовете, те трябва да са широки, така