Психопатология - Лекции

ЛЕКЦИИ ПО ПСИХОПАТОЛОГИЯ
І ЧАСТ
6-7 ОКТОМВРИ 2006
ІІІ СЕМЕСТЪР
Проблемна област на психопатологията
Етиология и условия за възникване на психичните разстройства
Класификация на психичните разстройства
Разстройство на съзнанието
Разстройства на интелекта
Патология на сензорната сфера
Разстройства на перцептивната сфера
Разстройства на паметта
Разстройство на мисленето
Разстройства на мисленето – налудни идеи
Разстройства на емоциите
Разстройства на мотивацията

1. Проблемна област на психопатологията

Психопатологията е наука за същността, за закономерностите на възникване на психичните разстройства. Тя възниква като клон на медицинските науки и по-конкретно на психиатрията.
В първите изследвания на психичните разстройства се прилага общата концепция за болестта. Тя предполага търсене на верига от причини. Болестта на психиката, на духа, през ХІХ в. категорично се обявява за болест на мозъка. Психичните разстройства се разглеждат главно като соматични по произход. Тази теория се разгръща в школата на немския психиатър Емил Крепелин. В началото на ХХ в. В рамките на психоанализата се предлага нов модел на психичната болест. Зигмунд Фройд счита, че психичното разстройство следва да се обяснява с централен дефицит, локализиран в индивида, но който е в психичната сфера, а не в биологичната. Така в допълнение към вече известните вируси, бактерии и инфекции на мозъка психоанализата добавя още една причина за психичните болести, а именно несъзнателния и непреработен конфликт в психиката.
В началото на ХХ в. към много от психиатричните клиники се създават първите психологически лаборатории, които въвеждат експерименталния опит в научнотеоретическите изследвания на психичните разстройства. Появява се ново разбиране, което потвърждава, че отклонението в поведенческата и емоционалната сфера може да е следствие и от неблагоприятни условия на средата. Анализът на психичните разстройства започва да се провежда от позицията на постиженията на общата психология. В съответствие с това се разработват нови терапевтични методи, насочени към промяна в процесите на когнитивна преработка и саморегулация на поведението.
През 70-те години на ХХ в. се появяват алтернативни на психиатрията виждания за същността на психичните разстройства. Те се предлагат главно от социалните науки, като се наблюдава радикално отдръпване от понятието „психична болест”. Според т.нар. „лейбълинг теории” поставянето на етикет „душевно болен” в много случаи провокира възникване на истинско психично разстройство. Приема се, че индивидът усвоява натрапената роля на болен и се държи в съответствие с нея. Подобно е и отношението на най-близката социална среда към него.
Психиатрите, които поддържат това виждане, считат, че определянето на индивида като психично болен не е описание на наблюдавано поведение, а приписване на конкретна диагноза. Така много от известните психиатри по това време считат, че шизофренията не е болест, тъй като за нея няма достатъчно адекватни доказателства. Неадекватното поведение при шизофрения се обяснява с последствия от нарушена социализация в семейството, в близкото обкръжение. Подобни възгледи се споделят от представителите на научното направление антипсихиатрия.
В съвременната психопатология моделът за болестта все повече се изоставя и се утвърждава биопсихосоциален модел на изследване на психичните разстройства. Отчитат се влиянията както на биологичните фактори, така и на психичните и социалните причини за появата и разгръщането на психичното разстройство. Моделът за психичното разстройство в психиатрията все повече се доближава до моделите за психично функциониране в норма и патология от психологията. В центъра на вниманието са главно етиологията и условията за възникване на психичните разстройства и тяхната класификация. Проучват се механизмите и закономерностите в деструктурирането на човешката психика, проучват се закономерностите в протичането на психическата дизонтогенеза.
Традиционно в психопатологията се дефинират два главни раздела: обща и специална психопатология. В общата се разглеждат въпроси, свързани с разстройствата на отделни психични процеси. В специалната обект на изследване са по-сложните психични разстройства, които се проявяват в повечето случаи като психични болести чрез комплекс от специфични психопатологични синдроми. Тук се включват проблеми, свързани с психични заболявания като епилепсия, шизофрения и т.н.

Етиология и условия за възникване на психичните разстройства

Въпросът за причините на психичните разстройства се отнася до тяхната етиология, която има значение както за теорията, така и за практиката. Психотерапията, рехабилитацията и особено първичната профилактика не могат да се осъществят без познаването на етиологията и условията за възникване на нарушения в психиката. Повечето психични разстройства, обаче, не се свеждат до една причина. Те имат мултикаузално или мултифакторно възникване. Това означава възможност на няколко фактора да действат в една и съща плоскост. Психичните разстройства могат да бъдат обусловени от фактори, лежащи в биологичната или соматична плоскост, от фактори отнасящи се до психичната сфера, до социалната сфера или до екологичните условия на живот. Въпросът за причините се усложнява и от въвеждането на т.нар. принцип на коморбидност. Това означава възможността за съществуване на две или повече разстройства с различен характер.
За да се определят по-точно причините, протичането на всяко психично разстройство се подразделя на самостоятелни фази и за всяка фаза се постулират обуславящи фактори с различни функции.
Първата фаза е пренаталната или перинаталната фаза. Тя обхваща периода до раждането или по време на самото раждане. Особено значение в нея имат генетическите фактори и тези, които започват да действат по време на бременността и до седем дни след раждането. Сумата от всички фактори на влияние в първата фаза се определя в литературата по различен начин като напр. диспозиция или предразположеност към съответно психично разстройство, като диатес модел, като уязвимост и т.н. С тези понятия се описва този аспект на индивида, който представлява съответен риск или вероятност от поява на определено психично разстройство.
Втората фаза е на развитието, на социализацията. Тя обхваща периода от ранното детство до напреднала възраст. Активно протича изменение на личността под влияние на други лица и институции. В този широк диапазон от време най-голямо значение има характеристиката на ранното детство, което е най-сензитивен период за провокиране на психични отклонения. През този период силно влияние имат социалните фактори, които могат да предложат както неблагоприятен тип възпитание, така и защитни въздействия спрямо тях.
Придобитият в първа и втора фаза риск към заболяване често се нарича уязвимост. Хора, които въпреки наличието на уязвимост не развиват съответното психично разстройство, се определят като резилентни. В клиничните изследвания индикаторите за психично разстройство се наричат маркери (признаци). Диференцират се два типа маркери. Първият обобщава признаци, които присъстват преди появата на психичното разстройство и позволяват да се измери уязвимостта на индивида. Вторият тип маркери се появяват само по време на психичното разстройство и дават възможност да се прогнозира по-нататъшното му протичане.
Третата фаза е т.нар. продромална фаза. В нея особен интерес представляват въпросите за пусковите фактори на коморбидност. Тук определено значение се придава на еднократни или повтарящи се стресове, които могат да провокират психично разстройство. В тази фаза се говори също за вредоносни или защитни фактори.
Четвърта фаза е времето след възникването на самото психично разстройство. В този момент следва да се отчитат главно условията, които поддържат психичното разстройство. Те също могат да бъдат вредни или защитни и съответно определят влошаване, подобряване, излекуване или рецидиви.
Проучването на факторите, действащи в първа и втора фаза, има централно значение за профилактиката, за терапията и в частност за прогнозата в разгръщането на психичното разстройство. Познаването на факторите, които действат в четвъртата фаза, е особено важно за терапията. Това са знания за тези причини и условия, които пряко регулират нарушените емоции и поведение по време на самото разстройство.
В съвременната литература се придава особено значение на взаимодействието между факторите на уязвимост и защитните фактори във всяка една фаза. Тези фактори могат да бъдат локализирани както в самия индивид, така и извън него и се отнасят до различни сфери – биологическа, психическа, социална, екологическа.
Протичането на психичното разстройство се реализира в различни форми, като отделната манифестация на психичното разстройство се нарича епизод. Епизодът се характеризира с проявяване на психичното разстройство при минимална изразеност. Според продължителността и формата на епизодите се характеризират хроническо и проксимално протичане. В първия случай епизодът на психичното разстройство се поддържа за по-дълъг период от време, докато във втория случай епизодът е едномоментен във вид на пристъп. Протичането на един епизод може да бъде стабилно т.е. без особени изменения в характера на психичното разстройство; може да бъде проградиентно, т.е. състоянието се влошава; може да бъде и флуктуиращо, т.е. степента на изразеност се изменя.
Според възможния изход на отделния епизод се отделят следните варианти:
Излекуване
Пълна ремисия (няма признаци за психично разстройство, но остава въпросът дали то ще се появи отново)
Частична ремисия ( има отделни симптоми за психичното разстройство, но те не отговарят напълно на основните критерии)
Преход в хронична форма (психичното разстройство се поддържа на минимално равнище, но продължително време)
Изменение на личността (след подобрението първоначалното равнище на личностно функциониране не се постига – постморбидна личност)
Смърт при психичното разстройство (съществува риск, в който особено място имат суицидните или нещастните случаи).
При наличие на два епизода се говори за епизодично, фазово или рецидивистично протичане. Епизодичното протичане може да бъде със или без остатъчни симптоми.

Класификация на психичните разстройства

Съществуват много опити за типология на нарушенията в психичната сфера. Тези опити са всъщност и опити за диференциране и определяне на самото понятие. През последните 10-15 години науката и практиката все повече се отказват от понятието „психична болест” и го заместват с „психично разстройство”. Счита се, че понятието „болест” предполага определено единство от симптоми и начин на протичане, който е обусловен от психичните процеси. Това е валидно за соматичните нарушения, но при психичните отклонения подобни съответствия са спорни, поради което по-целесъобразно е използването на понятието „психично разстройство”.
В клиничната сфера се използват два типа описания. Това са класификации на индивиди, при които се поставят диагнози, и класификация на признаци, при които се представят и систематизират конкретни симптоми и синдроми.
В традиционната клинична практика широко разпространение намира етиологичният принцип на класификация. Психичните нарушения са диференцирани според водещите причини. Обособява се група на ендогенни психични разстройства. Те са резултат от генетични или соматични причини. В тази група се включват някои форми на шизофрения, олигофрения, маниакалност. Втората група са екзогенните психични разстройства – интоксикации, мозъчни травми и инфекции. Третата група са психогенните разстройства, следствие от неблагоприятни социални и психически въздействия, които пораждат различни психотравми. Четвърта група са смесените психични разстройства – резултат на външни и вътрешни фактори.
Доскоро психичните разстройства се разпределяха в две основни групи главно според отношението на пациентите към промените в тяхната психика. Това са групата на психозите и групата на неврозите. Най-характерно за психозите е качествената промяна в цялото психично функциониране и без критичното отношение н