Акомодация и пресбиопия

АКОМОДАЦИЯ И ПРЕСБИОПИЯ; НЕРВНО МУСКУЛНИ МЕХАНИЗМИ. ВЪЗРАСТОВИ ПРОМЕНИ.

Ключови думи
•Акомодация
•Оптична система на окото
•Зрителна ос
•Оптична ос
•Punctum remotum
•Punctum proximum
•Показател за пречупване (n)

Условието за ясно виждане се осъществява от оптичния апарат на окото (корнея, течност в предната очна камера, леща, стъкловидно тяло), който формира фокусиран образ на зрителния обект върху ретината. Чрез оптичния нерв информацията от ретината се пренася до мозъчните структури, участващи в преработката на зрителната информация и до коровите зрителни представителства. Количеството на попадащата светлина се регулира от зеницата (pupil), чийто размер варира чрез съкращаване на мускулните влакна на ириса. Когато образът на обекта при всяка отдалечена дестинация се формира върху ретината без никакви усилия се приема, че това око е еметропично. Аметропичното окое това, при което образът на обекта не се формира върху ретината като късогледство(myopia), далекогледство (hypermetropia), астигматизъм (astigmatizmus), пресбиопия (presbyopia).
Оптичната система на окото –роговица(cornea), камерна течност, леща и стъкловидно тяло.
Външен слой–корнея, склера
Среден слой–хореоидея, цилиярнотяло, леща и ирис
Вътрешен слой -ретина
АКОМОДАЦИЯ
Акомодацията представлява способността на окото да се приспособява за ясно виждане на различни разстояния.
Парализата на акомодацията се нарича циклоплегия и в особено тежки случаи се манифестира със сливане на най-близката точка за ясно виждане с най-далечната точка на ясно виждане за съответното око. Близко стоящите предмети се виждат размазани, а четенето е невъзможно. Като етиологични причини могат да се посочат: приложението на локални парасимпатиколитици, контузии на очната ябълка, увреди в ядрата на очно двигателния нерв (III черепно мозъчен нерв, n. okulomotorius), невролуес, tabesdorsalisи др.
Акомодацията позволява да се виждат ясно близките предмети, като това се осъществява чрез повишаване на пречупващата сила на лещата. При млади хора лещената капсула е еластична и позволява лещата да заема по-сферична форма. Към краищата на капсулата на лещата се прикрепват ветрилообразно циниевите връзки. Чрез тях лещата се свързва с разположения кръгово около нея ресничест мускул (m. ciliaris), който е част от т. нар. ресничесто тяло.
Съкращаването на ресничестия мускул води до отпускане на циниевите връзки, вследствие на коeто кривината на лещата се увеличава, а нейната пречупвателна сила нараства и лещата се нагажда за гледане наблизо. Отпускането на ресничестия мускул води дообтягане на циниевите връзки и намаляване на кривината на лещата. В това положение тя притежава по-малка кривина, респ. пречупвателна сила и е пригодена за гледане надалеч.
Окото е центрирана оптична система с оптична ос и зрителна ос.
Оптичната ос (ОО) се определя от оптичните центрове на роговицата и лещата. Върху тази ос лежи центърът на зеницата. Оптичната ос пресича ретината в точката на задния фокус. В реалното око ОО не може да се определи точно (поради това за опорна точка се приема центъра на зеницата).
Зрителната ос (ЗО)–линията между фиксираната обектна точка и нейния ретинален образ и се определя от правата, която свързва оптичния център на лещата с жълтото петно. Това е направлението в което окото има най-голяма разделителна способност. Зрителната ос пресича ретината в точката на най-ясно виждане. Оптичната ос пресича ретината в друга точка –точката на задния фокус. Така, че линията на зрителната ос не съвпада с оптичната ос, а сключва с нея ъгъл, приблизително равен на 5градуса.
Punctum remotum(PR) и Punctum proximum(PP)
Приема се, че успоредни лъчи се получават при отразяването им от предмети, разположени на 5-6 метра (м)разстояние. Ако окото е еметропично по своето анатомично устройство и не акомодира в момента, когато гледа предмет, разположен на 5 м, то върху ретината му и по-точно във фовеята се получава ясен образ. В този случай на 5 м се намира далечната точка на ясно виждане или т. нар. punctum remotum(PR).
PR на късогледото око се намирана по-близко разстояние от 5 м -на 4 м, 3 м.,2 м., 1 м и т.н., според степента на миопията. Предмети, разположени на по-голямо разстояние от съответния РR се виждат неясно.
При включване на акомодацията и максималното и напрежение окото получава възможността да вижда ясно най-близка точка, по-близо от която фокусирането е невъзможно. Това е т. нар. punctum proximum (PP).
ОБЛАСТ И ОБЕМ НА АКОМОДАЦИЯТА
Област на акомодацията -частта от пространството, включено между punctum remotum и punctum proximum, представлява областта на акомодацията. Акомодационното усилие между двете точки, изразено в диоптри, е обем на акомодацията.
Процесът на акомодация се контролира от парасимпатиковия дял на вегетативната нервна система (ВНС). Колкото активността на парасимпатиковите нерви е по-голяма, толкова ресничестият мускул е по-съкратен и пречупвателната сила на лещата е по-голяма.
Сумарната пречупвателна способност на не акомодираното око е 58 D. По време на акомодацията пречупвателната способност при млади хора може да достигне до 72 D.
Фактори, от които зависи акомодацията
Форма и пречупвателната сила на лещата
Състоянието на цилиарния мускул
Състоянието на ириса

Пречупвателната сила на лещата –тя се определя от:
Формата на лещата–Индексът на пречупване на лещата. В млада възраст лещата има дебела мека кора и малко лещено ядро. Тези характеристики позволяват значителна промяна във формата на лещата. С напредване на възрастта ядрото става голямо, а кората изтънява и по-трудно променя формата си. Това обуславя слабите акомодативни възможности в старческа възраст.
Състоянието на цилиарния мускул–той се състои от гладкомускулни влакна, насочени в три направления. При едновременно съкращение на трите вида влакна става разхлабване на Циниевите връзки и отпускане на лещата – предно-задната ѝ ос се увеличава и от там и пречупвателната ѝ способност.
Състоянието на ириса–в ириса се разполагат кръговите мускулни влакна, при контракцията на които се свива зеницата (m. sphincter pupillae) и радиалните влакна, при контракцията на които се разширява зеницата (m.dilatator pupillae). Чрез съкращаване на мускулните влакна и промяна в ширината на зеницата ирисът регулира потока на влизащата в окото светлина.

ОПТИЧНА ПЛЪТНОСТ
Във връзка със скоростта на светлината в една среда е въведено понятието оптична плътност. Оптичната плътност на една прозрачна среда е толкова по-голяма, колкото по-бавно е разпространението на светлината в нея. На границата на две прозрачни среди с различна оптична плътност светлината нарушава праволинейното си разпространение.
Оптична плътност на една среда се определя от разпространението на скоростта на светлината в нея.
Във вакуум светлината се разпространява със скорост приблизително 300000 км/сек или 2,998.10 на осма степен.
През различните прозрачни среди светлината се разпространява по-бавно. Например в чиста вода тя е 2,3.10
Показател за пречупване (n) на една прозрачна среда
Степента на отклонението на светлините лъчи зависи от разликата в оптичната плътност на двете прозрачни среди. Показател за пречупване (n) на една прозрачна среда наричаме отношението на скоростта на светлината във вакуум и скоростта на светлината в тази среда и този показател винаги има стойност над 1.Само за въздуха е около 1.
Пречупвателна способност(n)
•n въздух–около 1
•n роговица –1,38
•n камерна течност –1,33
•n леща –1,41
Лещата има най-голяма пречупвателна способност и n е1,41, докато n за камерната течност на окото е 1,33.
Отклонението на лъча, преминавайки през две прозрачни среди, освен от оптичната плътност зависи и от ъгъла под който тези лъчи попадат. Прието е да се измерва ъгълът, който светлинните лъчи сключват с линията, перпендикулярна на граничната повърхност.
Синусът на ъгъла на падането на светлината(α) се отнася към синуса на ъгъла на пречупването(β) така, както скоростта на светлината в първата среда (с1) към скоростта на светлината във втората среда (с2).
Sinα/ sinβ= c1/c2

Общата пречупвателнаспособност на окото е 59 dpt.
Светлината, за да стигне до ретината преминава от въздуха през четиритe среди на оптичната система с различна пречупвателна способност . Най-силно се пречупват лъчите при преминаването им от въздуха в корнеята (роговицата), която има пречупвателна способност -над 48 dpt. Причината за тази голяма пречупвателна способност е не само от сферичната повърхност, но и от разликата в пречупвателната способност на въздух n =1 и роговицата, n=1,38.
Лещата има по-голяма оптична плътност –n =1,41, сравнително по-дебела е в средната си част, отколкото в периферията. И двете, предна и задна повърхност на лещата събират светлинните лъчи. Пречупвателната способност на лещата за далечно гледане е 18, 20 dpt. При акомодация за близко гледане тя увеличава пречупвателната си способност с 12 dpt. При акомодация за близко гледане общата пречупвателна способност на окото се увеличава и може да достигне до 71 dpt.

Сумарната пречупвателна способност на неакомодираното око е 58 D.
•По време на акомодацията пречупвателната способност при млади хора може да достигне до 72 D.

ПРЕСБИОПИЯ
С възрастта способността на акомодацията на човешкото око намалява и след 40 –45 годишна възраст тя става недостатъчно адекватна за оптимална зрителна работа на близко разстояние. След 60-та година лещата става нееластична и повече не може да променя своето пречупване. Към това се добавя уплътняване на лещеното ядро, което от своя страна прави невъзможно интракапсулната акомодация чрез преместването на лещените фибрили с по-голям индекс на пречупване към централните отдели на лещата. Възрастовото намаление на обема на акомодацията се нарича пресбиопия. Акомодацията е тясно свързана с конвергенцията, тъй като човек гледа с две очи.
При близка зрителна работа и най-вече при четене окото акомодира 3 D, тъй като разстоянието, на което гледа, е 33 см. Изключение от това правят миопите с 3dpt късогледство.

Сила на акомодацията: При еметропия и при наличие на рефракционна аномалия силата на акомодация е различна. Акомодацията е най-силна при хиперметропия, по-малка при еметропия и най-малка при миопия.
Хиперметропичното око трябва да е под непрекъснато напрежение на акомодацията, за да може да вижда ясно както в безкрайността, на 5м разстояние, така и по-близо от неговия punctum remotum.
Еметропичното око не включва акомодацията си, когато наблюдава обекти, разположени на 5м. При близки разстояния (между punctum remotum и punctum proximum) фокусирането става благодарение на акомодацията.
Миопичното око вижда без проблем, но на близко разстояние, то включва акомодацията си само при обекти, които се намират по-близо от неговия punctum remotum.
Освен възрастовите промени в акомодацията, поради дисфункция на цилиарния мускул аномалии в акомодацията могат да се проявят в две насоки –спазъм и инсуфициенция.
Спазъмът на акомодацията на практика представлява продължително предозирано напрежение, контракция на цилиарния мускул. Среща се пр