Алгоритъм на поведение при остър коронарен синдром без ST-елевация

Тема №21: „Алгоритъм на поведение при остър коронарен синдром без ST-елевация”

За остър коронарен синдром без ST-елевация говорим при следните обстоятелства:
1) Наличие на атеросклеротична плака, която стеснява в различна степен лумена на коронарната артерия;
2) Наличие на руптура или ерозия на атеросклеротичната плака;
3) Наличие на бързо нарастващ тромб, водещ до допълнително стесняване на ефективния лумен на коронарната артерия, или до нейното пълно запушване.
Лечението се провежда задължително в интензивен сектор! Зависи от:
Наличие или липса на инфарциране, което става показателно чрез ЕКГ и тропонин в серума;
Времето от началото на възникване на ОКС;
Рисковата характеристика на болния;
Техническата обезпеченост на най-близкото здравно заведение (ангиографска лаборатория).

Алгоритъм на доболничното лечение:
1) Aspirine (ASA);
2) Nitroglycerine през 5 мин до обезболяване;
3) Кислород, подаван чрез назален катетър;
4) Осигуряване на проходим постоянен венозен път;
5) Мониториране – за ранно диагностициране на тежките ритъмни нарушения (първично камерно мъждене);
6) Транспорт – възможно най-бърз до най-близкото здравно заведение, което разполага с ангиографска лаборатория. Ако времето за транспортиране е повече от 60 мин, започва се фибринолиза в линейката!!!!!
При достигане на болничното заведение има 2 варианта за продължаване на лечението: медикаментозно или коронарна реваскуларизация. Последната може да бъде оперативна или перкутанна коронарна интервенция (ПКИ).
При достигане на болничното заведение, болният се приема в интензивен сектор, където е под наблюдение 24 часа. Осигурява се строг постелен режим, като се поддържа проходим венозният път. Болният се мониторира, като се наблюдават сърдечна честота, артериално налягане, ЕКГ. Обезболяването е задължително! Може да се приложи морфин по 5 мг i.v. през 15 мин. до достигане на обща доза 20 мг. Морфинът е противопоказан при възрастни пациенти, защото може да потисне центъра на дишането. В такива случаи се замества с фентанил 0,5 мг i.v. до 2 мг обща доза. Подава се кислород – 4 до 6 l/min.
Когато се прилага медикаментозно лечение, се използват следните групи медикаменти:
1) Намаляващи тромбообразуването – антигоагуланти (нискомолекулни хепарини), антиагреганти (ASA, Clopidogrel);
2) Стабилизиращи атеросклеротичната плака (статини);
3) Намаляващи исхемичния товар (АСЕ инхибитори, бета блокери, нитрати);
4) Купиращи болката.
Допълнения от упражнение: Основна цел е да се потвърди диагнозата!
1) Хоспитализация задължително!;
2) Обезболяване – морфин или фентанил! Прави се, защото болката допълнително активира симпатикуса. Води и до спазъм на коронарни артерии увеличава се исхемичната зона;
3) Нитрат – първо се впръсква сублингвално, а после се включва венозно;
4) Когато няма ST-елевация задължително се пускат за изследване ензими, показателни за миокардна некроза. Това са тропонин и Mb-фракцията на СРК (креатин-киназа). Болният се оставя на мониторно наблюдение за промени в ЕКГ;
5) Диференциална диагноза – CRP, чернодробни ензими, ехография на бъбреци, D-димер за отхвърляне на БТЕ, скенер на белите дробове и др.;
6) Ако болката рецидивира, болният се поддава за СКАГ! Но когато няма ST елевация, има възможности за се изчака и да се направят допълнителни изследвания за уточняване на диагнозата!