Аномалии на родовата дейност - понятие, причини, диагноза, поведение.

Аномалии на родовата дейност - понятие, причини, диагноза,
поведение.

Дистокии се наричат нарушенията на родовата дейност (гр.tocos-раждане,dys–разстроена функция).
Характеризират се с бавно,протрахирано протичане на раждането.
По-стари названия са: родилна слабост–първична и вторична, протрахирано раждане, inertia uteri, adinamia uteri.
Срещат се при около 10% от ражданията и са най-честата причина за оперативно родоразрешение.

Класификация на дистокиите:

Аномалии на родилните сили (динамични дистокии)
Аномалии в предлежанието,позицията или развитието на плода
Аномалии на майчиния костен таз
Аномалии на мекия родилен канал

Динамични дистокии
–представляват динамични нарушения на родилния процес .
Възникват в резултат на аномалии на родилните сили (маточна активност + коремна
преса). Най-важните показатели на родилния процес са дилатацията на маточната шийка и десцендирането на предлежащата част,съпоставени и двете спрямо времетраенето на раждането.

Раждането протича в три периода:
1.Период на разширение на маточната шийка – продължителност 12-14 h при първораждали, 9 – 11 h при многораждали.
2. Период на раждане на плода – започва с пълно разширение на маточната
Шийка и завършва с раждането на плода . Продължителност 1-2 часа при
първораждали,0,5-1h при многораждали.
През този период към маточнитеконтракции се добавят и напъните,които подпомагат
Експулсията на плода.
3.Плацентарен период – продължителност 3-30min.

Friedman разделя първия период на раждането на две фази:
 латентна фаза - от началото на регулярните маточни контракци до разширяване
На маточната шийка до 3 cm. През тази фаза разширението става бавно,около 1 cm/h.
Средната продължителност на тази фаза е 9 h за първескини и 5h за многораждали.
 активна фаза – започва с разкритие от 3 cм изавършва спълно разширение на маточната шийка.

От своя страна активната фаза се подразделя на три части:
 акцелерационна част–продължава около 2h,при която разкритието на маточната
Шийка достига до 4cm
 част на максимален темп на разширение на шийката – протичаща за около 2h,
При което разкритието достига 8-9cm
 децелерационна част–продължава около 1h,при нея темпът на разширение намалява

.

Според някои автори латентната фаза не трябва да се включва в продължителността
На раждането . За начало на раждането трябва да се счита началото на активната фаза.
Класификацията на динамичните дистокии се базира на видовете отклонения от нормалния ход на раждането.;

Дистокии през първия период на раждането:

Удължена латентна фаза.
Клинично за удължена латентна фаза се мисли ако тя продължи над 20 h при първескини и над 14h при многораждали.
Маточните контракции са нерегулярни, слаби и непроизводителни.
Разширението на шийката не се увеличава, предлежащата част не се спуска в
Празнината на таза.
Причини:
Ранно прилагане на седативни и аналгетични средства или епидурална анестезия,
неблагоприятен акушерски статус, дисфункция на миометриума и др.

Поведение:

 Търпеливо изчакване
 Разхождане
 Седиране(аналгезия)
 Окситоцинова стимулация–окситоцинът се прилага под формата наинфузия.
Съществуват много „протоколи” за извършване на окситоцинова стимулация на
раждането. Най-широко използваният е следният протокол : 5 Е Oxytocin в 500ml 5% Ser.
Glucosae–5-8gtts/min(около4mU/min)i.v, като дозата се увеличава през 30min с 6-8gtts/min.
В 1ml разтвор има10mU окситоцин.1ml разтвор=15-20gtts или 20 gtts=10 mU, 10 gtts = 5mU

По време на окситоциновата инфузия, бременната не трябва да се оставя без наблюдение, трябва да се извършва постоянна оценка на маточните контракции и да се прекъсне инфузията ако те надхвърлят 5 за 10 минути или ако траят по- дълго от1 минута,
Също така ако се появи децелерация на феталната сърдечна честота .
Такава възможност съществува, особено ако се използват обикновените системи за венозна инфузия вместо инфузионните помпи или когато концентрацията на окситоцин
В банката е висока ( 10Е в 500ml разтвор).
При наличиена подобни прояви, незабавното прекъсване на инфузията коригира нарушенията –плазмената концентрация на окситоцин спада бързо, тъй – като времето
На плазмен полуживот е около 5 мин.
Изкуствено отваряне на околоплодния мехур
 Цезарово сечение при наличие на индикации от страна на майката и плода: кръвотечение, асфиксия наплода, инфекция, неправилно положениена плода, заболявания от неакушерско естество и др .
Тези мероприятия не бива да се прилагат „по азбучен ред”,а според конкретната
акушерска ситуация .
Прогнозата е благоприятна

Удължена активна фаза
Характеризира се със забавена дилатация на шийката или забавеноспусканена предлежащата част . Среща се сравнително рядко, но е с по – неблагоприятна прогноза поради трудното й повлияване от терапевтично въздействие .
Причините не са напълно изяснени . Придава се значениена пелвио - феталната
Диспропорция (недиагностицирана навреме), отклонения отположението
(предлежанието) на плода,нарушения в маточната активност, ексцесивно седиране
(с цел обезболяване) и др .

Friedman подразделя проблемите на активната фаза на протрахиране и арест на
Раждането .
Протрахирането на раждането го определя като :
 протрахиране на цервикалната дилатация – забавяне на разширението под 1 , 2 cm/h при първескини и под 1 , 5cm/h при многораждали
 протрахирано слизане на главата – забавя се десцендирането на предлежащата част под 1cm/h при първескини и под 2cm/h при многораждали

Арестът на раждането го определя като най – сериозната дистокия.
Усложнението е комплексно и включва:
 арест на дилатацията на шийката (вторично спиране на цервикалното разширение)
– няма промяна в разширението в продължение на 2h
 удължаване на децелерационната фаза – над 3h при първескини и над1h при многораждали
 арест на десцендирането – спира слизането на предлежащата част над 1
Час при първораждали и над 0 ,5часа при многораждали.
Това може да се установи само ако раждането е достигнало до децелерационната фаза, т . е . разширението на шийката е 8,5-9cm (спускането на главата започва към края на активната фаза).
.
Поведението:
Тук е мястото за „изкуство в акушерството” – подхода е индивидуален .
При липса на фетално страдание не е оправдано да се избързва със завършване на раждането.При доказванна пелвио-фетална диспропорция–цезарово сечение.
При липса на диспропорция–окситоцинова инфузия с цел вагинално раждане.
Ако след стимулацията не се подобрява контрактилната активност на матката,т.е.няма напредък в разширението на шийката и десцендирането на предлежащата част–цезароворо до разрешение.

Дистокия през втория период на раждането–слаби напъни,в образуването на
Които се включва коремната преса.
Добавянето на тази допълнителна родилна сила към маточните контракции
съкращава родилния процес повреме.
Причини:
епидурална анестезия, неумението на бременната да се напъва, изтощение на майката,
неправилни предлежания на плода (задно, тилно), граничните състояниянапелвио -
фетална диспропорция,психичниотклонения,obesitas и др.
Поведение:
Обучение за напъване, окситоцинова стимулация, форцепс или вакуумекстракция

.

Видове нарушения на маточната активност
Матката на раждащата се разделя условно на два функционални сегмента:
 горен активен сегмент, контрахиращ се периодично
 долен пасивен сегмент, състоящ се от истмичната част на матката и нейната
шийка, който се дистрахира . Маточното съкращение започва от дъното на матката
( fundus uteri ) и постепенно обхваща цялата матка до долния й сегмент, където мускулатурата е по – слабо развита.

Хипотонична маточна дистокия (Inertia uteri )
– характеризира сe с отклонения в интензитета, честотата и продължителността на
маточните контракции, което води до родилна слабост . Тези контракции не са в
състояние да осъществяват разширение на маточната шийка и десцендиране
на предлежащата част.
Според времето на изява на родилната слабост се различава :
 първична родилна слабост– когато е налице още в началото на родилния процес
 вторична родилна слабост – най – тежката форма на маточна дистокия-след етап на
Нормална или енергична родова дейност настъпва маточна хипокинезия . Спира разширението на шийката и десцендирането на предлежащата част .
Родилната слабост се наблюдава предимно при първескини с:
 конституционални аномалии и други заболявания от неакушерско естество-маскулинен тип, затлъстяване,диабет и др
 хормонални нарушения, предизвикващи заболявания от гинекологично естество -
Oligo - , hypo -dysmenorrhoe, късно менархе и др .
 рефлекторни фактори, подтискащи маточните контракции – пълен пикоченмехур и
ректум, липса на механично дразнене нa парацервикалните ганглии от предлежащата
част на плода и др.

Видове
1.Маточна дистокия–възниква вследствиех ипоплазия на матката, фиброзни изменения,
преразтегната матка–hydramnion, многоплодна бременност ,едър плод,placenta praevia,
hydrocephalia и др .
2.Цервикална дистокия
 първична–анатомична обусловеност
 вторична–вследствие образуване на цикатрикси след раждания, конизация, серклаж и
др.

Диагноза–поставя се въз основа на:
1. забавено разкритие
2. забавено десцендиране на предлежащата част
3 . характеристика наматочните контракции
 под 2 контракции за 10мин.
 намалена амплитуда-под 30mmHg
-основен тонус-може да е нормален или понижен

Поведение

1.Изпразване на пикочния мехур и ректум

2 . Окситоцинова стимулация

 Окситоцинът намалява мембранния потенциал – учестяване на контракциите, увеличаване силата и продължителността им .
 Окситоцинът е незаменимо средство с борбата с родилната слабост при липса на следните контраиндикации :
-механична дистокия
-интрапартална хипоския на плода
-след цезарово сечение
–относителна индикация.

3.Цезарово сечение при непреодолима механична дистокия

4.Форцепс/ вакуумектракция когато е сигур че раждането може да стане per vias naturalеs

Хипертонична маточна дистокия – характеризира се с повишен основен тонус на матката
Над 15-20mmHg и чести (над 5 за 10 мин) маточни контракции.
Клинично се появява със силно болезнени маточни контракции .
В паузата между контракциите матката остава тонизирана .
Причината за това е наличието на множество центрове на възбуда и/или асинхронно
Разпространение на импулсите .

Етиология
 механична дистокия
 предозиране с окситоцин
 преразтегната матка
 рartus praecipitatus
 аbruptio placentae

Патофизиология
Маточният хиперактивитет се представя със силно скъсени паузи между контракциите,
В които матката не се отпуска напълно

Форми:
Сlonus uteri – болката в късите паузи не изчезва – поради това, че основният маточен тонус е повишен, а амплитудата на контракциите е намалена, съответно раждането не напредва.

Тetanus uteri – може да се развие първично или вторично, матката трайно се контрахира, раждането спира и плода може да загине от асфиксия.

Причини: предозиране с окситоцин, верзио на плода, мануална екстракция при седалищно предлежание и др.

Тетаничната контрактура може да ангажира отделен сегмент от матката:
trismus uteri - тетанична контрактура на матката в областа на orifitium externum canalis cervicalis
strictura uteri - тетанична контрактура в областта на пръстена на съкращението.

Поведение
След преодоляване на маточния хипертонус раждането да бъде завършено.
Прилагат се:
бета-адрено миметици – Partusisten (Fenoterol)
спазмолитици аналгетици

Некоординирана маточна дейност – може да се наблюдава под няколко подвида, от които най-чести са:
Спастичен пръстен (constriction ring) – представлява локална стриктура (спазъм) на маточната мускулатура под формата на тетанична контракция. Спастичният пръстен най-често възниква на 7-8 cm над orificium externum canalis cervicalis и може да се палпира през коремната стена, но тук трябва да се направи разлика с пръстена на Бандел при пелвио- фетална диспропорция.

Маточни фибрилации – наблюдават се при наличие на няколко пейсмейкъра, действащи независимо. Матката се контрахира често, нерегулярно, т.е. контракциите са неефективни.

Обратен градиент на контрактилните вълни – представлява промяна в посоката на контрактилните вълни от долните маточни сегмен