Аортна инсуфициенция – етиология, хемодинамика, физикална находка, диагноза.

Тема №9: „Аортна инсуфициенция – етиология, хемодинамика, физикална находка, диагноза и лечение.”

Аортната инсуфициенция представлява непълно затваряне при диастола на аортната клапа, с връщане на кръв към лявата камера от аортата, водещо до обемно обременяване на лявата камера. В зависимост от бързината на развитие, аортната стеноза може да бъде остра и хронична.
Етиология. Дължи на патологични промени в аортната клапа и/или увреждане на аортата с дилатация на аортния пръстен. Може да бъде вродена или придобита.
Вродени дефекти на аортната клапа: уникуспидна/бикуспидна аортна клапа и пролапс на клапните платна;
Придобити дефекти на аортна клапа: при ревматизъм, инфекциозен ендокардит и анкилозиращ спондилит;
Увреждане на аортната клапа с дилатация на клапния пръстен: при дисекираща аневризма, луес, артериит, остеогенезис имперфекта, синдром на Марфан и синдром на Елерс-Данлос.

Хемодинамика. При развитие на хроничната аортна инсуфициенция се наблюдава следната последователно от патологични изменения:
1) Обемно обременяване на лявата камера;
2) Дилатация и хипертрофия на лява камера, дилатация на аортата;
3) Дилатация на митрален клапен пръстен с митрална инсуфициенция;
4) Понякога хипертрофия и дилатация на ляво предсърдие.
Когато има инсуфициенция, аортната клапа не се затваря плътно, при което възниква регургитация на кръв от аортата към лявата камера към аортата. Колкото по-голям е дилатационния отвор, периферното съдово съпротивление и диастолния къмплайънс, и колкото по-ниска е сърдечната честота, толкова по-голяма е регургитацията.
Регургитацията води до обемно обременяване на лявата камера. В края на диастолата в нея се побира навлезлия през митралната клапа обем, към който се прибавя регургитиралата от аортата кръв. Следователно се увеличава теледиастолния обем на лявата камера. Вследствие на това нараства ефективния ударен обем и се нормализира налягането при левокамерното пълнене. По-късно настъпва дилатация на лявата камера, с намаляване на контрактилитета. Изтласканият по-голям ударен обем предизвиква разширение на аортата.
Махаловидното движение на кръвна при аортна инсуфициенция е причина за типични промени в артериалното налягане – повишаване на систолното АН и понижаване на диастолното. При това се формира патологично голяма пулсова амплитуда. Това става при хронична аортна инсуфициенция, но не и при остра, защото няма време за дилатация на лява камера.
Аускултационна находка. Характеризира се с наличие на:
1) Аортен ранен диастолен шум, който се създава от турболентното движение на кръвта, регургитираща от аортата в лявата камера. Шумът се чува най-добре по левия стернален ръб, когато болният е седнал или наведен напред, когато се задържи дишането, след издишване;
2) Аортен систолен шум, който се дължи на преминаването на увеличен кръвен обем през аортната клапа по време на систола (релативна аортна стеноза). Установява се на аускултаторното място на аортната клапа и може да се излъчва към каротидите;
3) Митрален диастолен шум на Остин-Флинт. Дължи се на завихряне на кръвта при преминаването й през митралния отвор, който е стеснен поради силната диастолна регургитационна струя, изтласкваща назад предното платно на митралната клапа (релативна митрална стеноза);
4) Промени в сърдечните тонове – установява се отслабен първи тон. Степента на отслабване е показателна за степента на регургитация. Възможно е раздвояване на втори тон, както и патологичен трети тон (при значителна регургитация) на сърдечния връх.

Диагноза. ЕКГ е показателно за отклонение на електричната ос наляво + данни за обременяване на лява камера. Първоначално се развиват високи R и дълбоки Q-зъбци в I, avL, V5, V6, с малък R-зъбец в V1. По-късно Q-зъбците намаляват, а R-зъбците са отрицателни. ЕКГ промените обаче не са точен показател за степента на аортна инсуфициенция.
Рентгеново изследване. Установява се аортна конфигурация на сърдечно-съдовата сянка – разширена надолу и наляво лява камера, с разширена аорта, но без разширение в областта на сърдечната талия.
Диагнозата се поставя при наличие на физикална находка, ЕКГ промени и рентгенографско изследване, но се потвърждава с ехокардиография. Доплер-ехоКГ позволява и определяне тежестта на регургитацията.
Лечение. Може да бъде консервативно и оперативно. Оперативното лечение е свързано с протезиране на клапата с механична и рядко с биологична протеза. Консервативно лечение се провежда след изясняване етиологията на заболяването. При пациенти с лека до умерена аортна инсуфициенция и малка дилатация на лявата камера, обикновено не се изисква лечение. Важно е да се лекува артериалната хипертония, защото тя може да задълбочи регургитацията. Също трябва да се лекува първичното заболяване, причинило аортна инсуфициенция – ревматизъм, инфекциозен ендокардит, сифилис и др.
При усложнени до левокамерна недостатъчност консервативното лечение включва:
1) Ограничение на физическите натоварвания и приема на сол;
2) Приложение на вазодилататори, дигиталисови препарати и диуретици.
Вазодилататорите понижават систолното АН. Дигиталисовите гликозиди се използват само в комбинация с вазодилататори, при което брадикардният им ефект компенсира ускоряването на сърдечната честота, породено от вазодилататорите. Диуретиците се прилагат и дозират съгласно принципите на лечение на сърдечна недостатъчност.

! При аортна инсуфициенция се развива бавно заболяването; има симптоми на сърдечна слабост, сърдечна недостатъчност. Няма ангина (както при аортна стеноза). Заболяването се развива бавно, развива се ексцентрична хипертрофия на лява камера!!! При аортна инсуфициенция се развива най-голямата лява камера в сърдечната патология.
! Най-голямото ляво предсърдие се образува при комбинират митрален порок – митрална инсуфициенция с митрална стеноза.
! Много трудно се чува аортна инсуфициенция!!! При симптоматика се измерва кръвното налягане и когато се установи голяма пулсова разлика (пулсово налягане) – 60-70-80 mmHg, тогава се търси шум на аортна инсуфициенция. Чува се по левия ръб на стернума – нежен шум след втори тон!!!
! Колкото е по-голямо пулсовото налягане, толкова е по-тежка аортната инсуфициенция. Когато пулсовото налягане е над 80 mmHg, следователно има тежка АИ.
Лечение! Да се избягват бета-блокери. Противопоказани са при аортна инсуфициенция, забавят сърдечната честота и водят до по-дълга диастола по-силно изразена патология.
! Лечението е оперативно и е възможно най-ранно лечение, още преди да се е осъществила ексцентричната хипертрофия на лява камера. При дилатация вече е късно. Единствено е възможно аортно клапно протезиране. Не може да се прилага пластика на аортна клапа!!!!!