Аортна стеноза – етиология, хемодинамика, физикална находка, диагноза и лечение

Тема №10: „Аортна стеноза – етиология, хемодинамика, физикална находка, диагноза и лечение.”

Аортната стеноза е състояние, при което има стеснение на аортния клапен отвор под
2 см2. При здрави възрастни отворът на аортната клапа е между 2,6 и 3,5 см2. Аортната стеноза е най-честото изолирано клапно нарушение на сърцето. Мъжете боледуват 4 пъти по-често от жените.
Етиология. Аортната стеноза може да е вродена или придобита.
Вродената аортна стеноза се развива при бикуспидна или уникуспидна клапа, върху която с времето се натрупва калций и обструкцията се увеличава. Също може да бъде суправалвуларна, с вродено фибромускулно стеснение, разположено над или под аортната клапа.
Придобитата аортна стеноза е резултат на ревматичен валвулит със срастване на аортните клапни комисури. Може да бъде резултат на възрастови дегениративни промени със склероза и калциноза на трикуспидната аортна клапа.
Хемодинамика. Лявата камера се натоварва, поради обструкцията на пътя на кръвта при излива й в аортата. Следователно, повишава се вътрекамерното налягане и се повишава камерно-аортния систоличен градиент. Това води до концентрична хипертрофия на лява камера, която години наред осигурява адекватния сърдечен дебит. Концентричната хипертрофия рано води до диастолна дисфункция – намалена разтегливост на лява камера, забавена скорост на релаксацията и повишаване на крайното диастолно налягане.
Постепенно с годините настъпва несъответствие между кислородните нужди на увеличената мускулатура на лява камера и коронарният кръвоток. Вследствие възниква и нараства наличието на миокардна фиброза, поради настъпилата исхемия. Така към диастолната дисфункция се прибавя и систолна дисфункция, с дилатация на лява камера и намаляване на ударния обем и минутни обем на сърцето. Увеличава се крайното диастолно налягане в ЛК, а оттам и налягането в ЛП и белодробните капиляри. Пулмоналната хипертония натоварва дясното сърце, при което то хипертрофира и дилатира и сравнително бързо настъпва тотална сърдечна слабост със застой на големия кръг на кръвообращението. В късния стадий на аортната стеноза се формира нискодебитен синдром, с увреждане функциите на паренхимните органи.
Физикална находка. Болните с тежка аортна стеноза са с бледа кожа, поради разпределянето на кръвта към жизненоважните органи. Важен белег е силно отслабен до липсващ Т2 (втори сърдечен тон се образува от затварянето на аортната и пулмоналната клапа), поради силно намаляване на аортана му съставка.
За аортана стеноза е най-характерен систоличен шум – груб, стържещ. Чува се във II междуребрие до стернума вдясно, като пропагира към каротидите, като често достига и до сърдечния връх.
Артериалният пулс при тежка аортна стеноза е с бавно покачване и бавно спускане на пулсовата вълна, лесно се потиска, честотата му е около долната граница на нормата.
Диагноза. ЕКГ при болни със значителна аортна стеноза показва лява електрическа ос, белези на уголемено ляво предсърдие (разширена и двугърба Р вълна), данни за хипертрофия на лява камера (повишен волтаж на R-зъбците във V5, V6, I и aVL и големи S-зъбци във V1 и V2; ST депресия в левите отвеждания; V5 и V6 – негативни Т-вълни). При установяване на ритъмни нарушения, се прилага холтерна ЕКГ за уточняването им. Могат да се установят бедрени и AV блокове.
Рентгенография. Установява белодробен застой при напреднала аортна стеноза.
Диагнозата се поставя по физикалните находки, ЕКГ измененията и рентгенографията на гръдна клетка, но се потвърждава с ЕкоКГ ! Визуализират се деформацията, калциевите отлагания и ограничената подвижност на аортните клапни платна. С доплер-ехоКГ може да се изчисли камеро-аортния градиент по време на систола. Може да се направи оценка на налична релативна митрална инсуфициенция.
Лечение. Консервативно и оперативно. Оперативното може да бъде вулвотомия (при млади пациенти без калциноза на клапата) или протезиране на аортната клапа. Консервативното лечение включва (градиент над 40 mmHg е показан за операция !!!):
1) Избягване на тежки физически натоварвания;
2) Приложение на дигиталисови гликозиди при намалена левокамерна функция;
3) Внимателно приложение на диуретици при поява на белодробен застой;
4) Лечение на ритъмните нарушения;
5) Профилактика на ревматизма и рецидивите му.
! Не може да лекува аортна стеноза с медикаменти. Противопоказани са АСЕ-инхибитори, нитрати, калциеви антагонисти. Могат да се използват статини и бета-блокери, но без особен ефект.